Qualidade, Segurança e Prevenção de Erros

Qualidade, segurança e prevenção de erros é o tópico que se preocupa em proteger pacientes criticamente enfermos de danos evitáveis e em melhorar a confiabilidade do cuidado. Aplica uma visão sistêmica do erro — na qual os equívocos são compreendidos como produtos das condições em que as pessoas trabalham, e não simplesmente falhas individuais — juntamente com métodos de melhoria da qualidade e uma cultura na qual os problemas podem ser levantados com segurança.

Definition

Qualidade, segurança e prevenção de erros em cuidados críticos é o conjunto de conceitos e métodos direcionados à redução de danos evitáveis e à melhoria da confiabilidade e eficácia do cuidado, abrangendo uma compreensão sistêmica do erro, uma cultura de segurança de apoio e ferramentas estruturadas de melhoria e redução de riscos.

Scope

O tópico abrange a abordagem sistêmica do erro e o modelo do queijo suíço, a cultura de segurança e a cultura justa, a epidemiologia de eventos adversos e danos, ferramentas estruturadas como listas de verificação, e métodos de melhoria da qualidade como o ciclo planejar-fazer-estudar-agir. É enquadrado como educação de referência sobre como a segurança e a qualidade são compreendidas e buscadas, e não como um manual de implementação para qualquer unidade específica.

Core questions

• Por que ocorrem erros e como uma visão sistêmica difere de culpar indivíduos?
• Quão comum é o dano evitável em hospitais e cuidados críticos, e como ele é medido?
• Quais ferramentas e culturas ajudam as equipes a reduzir erros e melhorar a qualidade?

Key concepts

• Abordagem sistêmica do erro
• Modelo do queijo suíço de causação de acidentes
• Falhas latentes versus ativas
• Cultura de segurança e cultura justa
• Eventos adversos e danos evitáveis
• Listas de verificação e padronização
• Ciclo de melhoria da qualidade planejar-fazer-estudar-agir (PDSA)
• Notificação e aprendizado de incidentes

Key theories

Abordagem sistêmica do erro humano (modelo do queijo suíço)

Um modelo que localiza as causas de eventos adversos em condições organizacionais latentes e lacunas em camadas defensivas sucessivas, em vez de em descuido individual; o dano ocorre quando as fraquezas em múltiplas camadas se alinham, então a prevenção se concentra no fortalecimento das defesas do sistema.

Clinical relevance

O cuidado crítico é de alta complexidade e propenso a erros, e os enfermeiros são centrais na detecção, notificação e prevenção de danos, bem como na melhoria da qualidade local. Esta entrada apresenta os conceitos e evidências como pano de fundo; descreve como a segurança e a qualidade são compreendidas, em vez de prescrever ações para um paciente ou unidade em particular.

Epidemiology

Estudos sobre cuidados hospitalares descobriram que eventos adversos evitáveis permanecem comuns; por exemplo, um estudo de hospitais da Carolina do Norte relatou que as taxas de danos ao paciente não diminuíram apreciavelmente durante o período examinado, sublinhando a persistência do problema (Landrigan et al., 2010). Pacientes criticamente enfermos estão particularmente expostos devido à intensidade e complexidade de seu cuidado.

Evidence & guidelines

A compreensão sistêmica do erro está mais associada à descrição de James Reason sobre falhas latentes e ao modelo do queijo suíço (Reason, 2000). Trabalhos empíricos rastrearam a persistência de danos evitáveis (Landrigan et al., 2010), enquanto intervenções estruturadas como a lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS têm sido associadas a reduções na morbidade e mortalidade (Haynes et al., 2009). Uma revisão sistemática examinou como o método planejar-fazer-estudar-agir é aplicado na melhoria da qualidade da saúde (Taylor et al., 2014).

History

A preocupação com o erro médico veio à tona por volta da virada do milênio, à medida que relatórios influentes redefiniram o dano como um problema de sistemas e emprestaram o pensamento de segurança da aviação e de outros campos de alta confiabilidade. O trabalho de James Reason sobre erro humano forneceu um modelo conceitual, o movimento de segurança do paciente promoveu a notificação e a cultura justa, e ferramentas estruturadas como listas de verificação e ciclos de melhoria da qualidade foram adotadas e testadas em cuidados críticos e cirurgia.

Debates

Quão eficazes são as listas de verificação e os pacotes de medidas em diferentes contextos?

Embora as listas de verificação, como a lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS, tenham sido ligadas a melhores resultados, o tamanho e a durabilidade do benefício variam com o contexto, a fidelidade da implementação e a cultura de segurança circundante, de modo que os resultados não se transferem automaticamente entre os ambientes.

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

O que é o modelo do queijo suíço de erro?

É a imagem de James Reason das defesas de uma organização como fatias sucessivas de queijo, cada uma com buracos representando fraquezas; um acidente acontece apenas quando os buracos em várias fatias se alinham momentaneamente. O modelo direciona a atenção para as condições do sistema, em vez de culpar indivíduos, e esta entrada o resume para referência.

O que é uma 'cultura justa'?

Uma cultura justa é um clima organizacional que responde ao erro distinguindo erros honestos e falhas de sistema de comportamento imprudente, encorajando a equipe a relatar problemas sem medo de culpa injusta para que a organização possa aprender. Esta entrada descreve o conceito e não é um modelo de política.