Gestão de Risco e Notificação de Incidentes

A gestão de risco e a notificação de incidentes são o tópico que aborda como as organizações de saúde identificam, avaliam e reduzem os riscos de dano aos pacientes, e como elas registram e aprendem com eventos em que ocorrem danos ou quase-erros. Abrange o ciclo de identificação e análise de riscos, os sistemas usados para notificar incidentes e quase-erros, e métodos como a análise da causa raiz que transformam relatórios em aprendizado.

Definition

A gestão de risco em saúde é o processo sistemático de identificar, avaliar e mitigar os riscos de dano ao paciente, e a notificação de incidentes é a coleta e análise estruturada de eventos adversos e quase-erros para permitir o aprendizado organizacional e a prevenção.

Scope

A entrada trata a gestão de risco e a notificação de incidentes como sistemas organizacionais: como os riscos são identificados e priorizados, como os sistemas de notificação são projetados para capturar eventos e quase-erros, e como os eventos notificados são analisados. Descreve esses sistemas em vez de oferecer aconselhamento clínico ou jurídico.

Key concepts

• Identificação e avaliação de riscos
• Notificação de incidentes e quase-erros
• Notificação voluntária vs. obrigatória
• Análise da causa raiz
• Análise de modos de falha e efeitos
• Evento adverso e dano evitável
• Cultura de notificação e subnotificação

Key theories

Notificação de quase-erros

Adaptando a prática de indústrias de alto risco, a notificação de quase-erros captura eventos que poderiam ter causado danos, mas não o fizeram; como os quase-erros são mais frequentes e menos carregados de culpa do que os danos reais, analisá-los oferece abundante aprendizado antes que os pacientes sejam feridos.

Mechanisms

A gestão de risco segue um ciclo de identificação de perigos, avaliação de sua probabilidade e gravidade, mitigação e monitoramento do resultado. Os sistemas de notificação de incidentes alimentam esse ciclo coletando relatos de eventos adversos e quase-erros; como a notificação depende da confiança da equipe de que os relatórios levam ao aprendizado em vez de à culpa, os sistemas voluntários enfatizam a confidencialidade e uma cultura não punitiva, enquanto os sistemas obrigatórios visam eventos graves para responsabilização. Os eventos notificados são examinados com métodos estruturados: a análise da causa raiz trabalha retroativamente a partir de um evento para suas causas sistêmicas subjacentes, e a análise de modos de falha e efeitos trabalha prospectivamente para antecipar como um processo pode falhar. Ambos conectam a gestão de risco à visão de sistemas, na qual a maioria dos danos reflete condições latentes em vez de falha individual.

Clinical relevance

Os sistemas de gestão de risco e notificação moldam como os incidentes clínicos são capturados, investigados e prevenidos, portanto, compreendê-los ajuda clínicos e gestores a participar da notificação e do aprendizado. O tópico descreve os sistemas organizacionais de risco e notificação e não fornece orientação clínica individual ou médico-legal.

Epidemiology

Estudos de revisão de prontuários, como o Harvard Medical Practice Study, encontraram eventos adversos em cerca de 4% das internações, e revisões sistemáticas relatam uma taxa mediana de eventos adversos intra-hospitalares próxima de 9% com uma fração substancialmente evitável, estabelecendo a escala de danos que os sistemas de notificação e gestão de risco buscam reduzir.

History

O caso empírico para a gestão de risco surgiu de grandes estudos de revisão de prontuários, notadamente o Harvard Medical Practice Study relatado por Brennan e colegas em 1991, que quantificou eventos adversos e negligência na assistência hospitalar. Lições da notificação de quase-erros na aviação e outras indústrias, sintetizadas por Barach e Small em 2000, moldaram o design dos sistemas de notificação em saúde, e o relatório To Err Is Human de 2000 tornou a notificação e análise sistemáticas uma prioridade política.

Debates

A notificação de incidentes deve ser voluntária ou obrigatória?

A notificação voluntária e confidencial maximiza o volume de eventos e quase-erros disponíveis para aprendizado, mas sofre de subnotificação e viés, enquanto a notificação obrigatória de eventos graves fortalece a responsabilização, mas pode suprimir a divulgação; o equilíbrio certo é contestado.

Key figures

• Troyen Brennan
• Lucian Leape
• Paul Barach
• James Reason

Seminal works

• brennan-1991
• barach-2000
• kohn-2000

Frequently asked questions

O que é um quase-erro na segurança do paciente?

Um quase-erro é um evento que tinha o potencial de causar dano, mas não atingiu o paciente ou não resultou em lesão; como os quase-erros são comuns e carregam menos culpa, eles são uma fonte valiosa de aprendizado para prevenir danos futuros.

O que é análise da causa raiz?

A análise da causa raiz é um método estruturado que trabalha retroativamente a partir de um evento adverso para identificar as causas sistêmicas subjacentes, de modo que as ações corretivas abordem as condições que produziram o evento, em vez de apenas seu gatilho imediato.