Sistemas de Segurança do Paciente e Prevenção de Erros
Sistemas de segurança do paciente e prevenção de erros é a área da qualidade dos cuidados de saúde preocupada em reduzir danos evitáveis aos pacientes, redesenhando os sistemas nos quais o cuidado é prestado. Ela reformula o erro de um problema de descuido individual para uma propriedade de sistemas complexos, e se baseia na engenharia, fatores humanos e ciência organizacional para tornar o dano menos provável e mais visível quando ocorre.
Definition
Segurança do paciente é a redução do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde a um mínimo aceitável, buscada através do desenho de sistemas, processos e culturas que previnem, detectam e mitigam erros, em vez de depender apenas da vigilância individual.
Scope
Esta área orienta o leitor sobre como a segurança moderna do paciente compreende e previne erros. Ela agrupa a abordagem de sistemas para o erro, notificação e aprendizado de incidentes, listas de verificação e padronização, cultura justa e segurança psicológica, e organizações de alta confiabilidade. É uma visão geral de referência de conceitos e evidências, não um protocolo clínico ou uma política institucional de segurança.
Sub-topics
Core questions
- Por que ocorrem erros nos cuidados de saúde e o que torna alguns sistemas mais seguros do que outros?
- Como as organizações podem detectar danos e quase-erros e aprender com eles?
- Quais estratégias de design (padronização, listas de verificação, funções de forçamento) reduzem o erro de forma confiável?
- Que condições culturais permitem que a equipe relate e discuta falhas honestamente?
Key concepts
- Danos evitáveis e eventos adversos
- Falhas latentes versus ativas
- Modelo do queijo suíço de defesas do sistema
- Quase-erros
- Padronização e funções de forçamento
- Cultura de segurança
- Aprendendo com a falha
Key theories
- Abordagem de sistemas para o erro
- Eventos adversos surgem principalmente de condições latentes e defesas de sistema falhas, em vez de falhas individuais isoladas, portanto, a prevenção visa as condições sob as quais as pessoas trabalham, não apenas as próprias pessoas.
- Alta confiabilidade
- Organizações que operam em condições perigosas podem sustentar taxas de falha muito baixas cultivando a preocupação com a falha, a sensibilidade às operações e a deferência à expertise; os cuidados de saúde podem adotar essas propriedades para se aproximar da alta confiabilidade.
Mechanisms
O dano nos cuidados de saúde geralmente resulta de cadeias de pequenas falhas que penetram camadas sucessivas de defesa, em vez de um único ato negligente. A abordagem de sistemas, portanto, intervém a montante: padroniza processos de alto risco, incorpora verificações e funções de forçamento, revela quase-erros através de relatórios e promove uma cultura na qual a equipe se sente segura para levantar preocupações. Os tópicos constituintes desta área são mecanismos complementares para o mesmo fim de menos defesas falhando ao mesmo tempo.
Clinical relevance
O pensamento sobre segurança do paciente molda como as equipes clínicas, hospitais e sistemas de saúde organizam o cuidado para tornar o dano menos provável, e a familiaridade com seus conceitos faz parte da formação profissional em todas as profissões da saúde. Esta entrada descreve o campo em um nível conceitual; não prescreve intervenções de segurança específicas para qualquer ambiente particular, que dependem do contexto local e da governança.
Epidemiology
O campo foi catalisado por estimativas, popularizadas pelo relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, To Err Is Human (2000), de que eventos adversos evitáveis causam morbidade e mortalidade substanciais em hospitais. Uma revisão cinco anos depois encontrou progresso mensurável, mas desigual, ressaltando que o erro é comum, mas redutível através da mudança de sistema, em vez de exortação.
Evidence & guidelines
As bases conceituais repousam no modelo de sistemas de erro humano de James Reason e no relatório definidor de agenda do Instituto de Medicina; a teoria de alta confiabilidade foi adaptada aos cuidados de saúde por Chassin e Loeb. Intervenções específicas dentro da área possuem suas próprias bases de evidências, resumidas nas entradas de tópicos.
History
Embora clínicos individuais há muito tempo estudassem o erro, a segurança do paciente cristalizou-se como um campo distinto por volta de 2000, quando o relatório To Err Is Human traduziu a pesquisa cognitiva e organizacional sobre erro humano em uma agenda de saúde pública. Décadas subsequentes importaram sistemas de notificação, listas de verificação, estruturas de cultura justa e princípios de alta confiabilidade da aviação, energia nuclear e outras indústrias críticas para a segurança.
Debates
- O movimento de segurança do paciente proporcionou reduções mensuráveis nos danos?
- Duas décadas após o relatório To Err Is Human, os observadores discordam sobre o quanto o dano em nível populacional diminuiu; o progresso é real em áreas específicas, mas desigual, e as dificuldades de medição complicam qualquer veredicto geral.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- Mark Chassin
- Charles Vincent
Related topics
Seminal works
- kohn-iom-2000
- reason-2000
- chassin-loeb-2013
Frequently asked questions
- Como a segurança do paciente difere da qualidade dos cuidados de saúde?
- A segurança é a dimensão da qualidade focada especificamente em evitar danos; a qualidade é mais ampla e também inclui eficácia, pontualidade, equidade e centralidade no paciente.
- Por que a segurança do paciente enfatiza os sistemas em vez de culpar os indivíduos?
- Porque a maioria dos eventos adversos remonta a condições latentes do sistema que predispõem as pessoas a falhar; culpar indivíduos suprime a notificação e mantém os perigos subjacentes.