がん検診における共同意思決定

がん検診における共同意思決定とは、臨床医と患者が、検診の利益と害に関する最良のエビデンス、および患者自身の価値観と嗜好に基づいて、検診を受けるかどうかを共に検討するプロセスです。これは、いくつかの癌検診の決定のように、利益と害のバランスが拮抗しており、誰にとっても唯一の正しい選択がない場合に特に重要となります。

Definition

共同意思決定とは、臨床医と患者が、選択肢、それらの利益と害に関するエビデンス、および患者の嗜好について議論した後、共同で健康に関する意思決定を行う協調的なプロセスであり、利益と害のバランスが拮抗しているか、価値観に依存する検診において用いられます。

Scope

このトピックでは、共同意思決定が何を意味するのか、なぜ嗜好に左右される検診の選択にそれが援用されるのか、そしてそれを支援する上でのエビデンス伝達と意思決定支援ツールの役割について扱います。これは特定の診察のためのスクリプトではなく、概念的な参照であり、個人が検診を受けるべきかどうかについての推奨は行いません。

Core questions

• 共同意思決定は、単に患者に情報を提供するだけの場合や、臨床医が単独で決定する場合と何が異なりますか？
• 共同意思決定を必要とするほど嗜好に左右されるがん検診の決定はどれですか？
• 患者の価値観が選択を導くことができるように、検診の利益と害はどのように伝えられるべきですか？

Key concepts

• 嗜好に左右される決定
• 患者の価値観と嗜好
• インフォームド・チョイス
• 意思決定支援ツール
• リスクコミュニケーション
• 利益と害のバランス
• 検診におけるイクイポイズ

Mechanisms

共同意思決定は、検診の選択を、情報交換と共同審議を必要とする少なくとも2人の参加者を要する決定として扱います。臨床医は選択肢とその利益と害に関するエビデンスを提供し、患者はそれらの結果を評価するための価値観を提供します（Charles, 1997）。運用モデルでは、選択肢の提示、利益と害を伴う選択肢の説明、意思決定に至る前の患者の嗜好の探求といった段階が記述されており、多くの場合、数値リスクを理解しやすい形で提示する患者意思決定支援ツールによってサポートされます（Elwyn, 2012）。検診においては、純利益が小さいか不確実な場合にこれが重要となり、例えば、癌による死亡の減少と偽陽性や過剰診断の可能性を個人がどのように比較検討するかによって、検診を受けるかどうかが決まります。

Clinical relevance

乳がん検診における死亡率の利益と過剰診断のトレードオフのように、いくつかのがん検診の決定には、利益と害の拮抗した、または価値観に依存するバランスが関与するため、ガイドライン作成機関はこれらを嗜好に左右されるものとして捉え、共同意思決定を推奨することが増えています（Marmot, 2012）。本項目は、参照のためにその概念と根拠を記述するものであり、個人が検診を受けるべきかどうかについて助言するものではありません。

History

共同意思決定の現代的な概念は1990年代に明確にされ、特にCharles、Gafni、Whelanによって、それは父権主義的モデルと純粋な情報提供モデルの両方とは区別され、臨床医と患者双方の参加が必要であることが強調されました（Charles, 1997）。このアプローチは後に実用的なモデルへと発展し、患者意思決定支援ツールと結びつけられ（Elwyn, 2012）、過剰診断や利益の微妙なバランスに関するエビデンスが、検診の選択が嗜好に左右されるものとしてますます認識されるようになったことで、がん検診にも取り入れられました。

Debates

検診は、デフォルトの推奨ではなく、いつ共同意思決定であるべきか？

明確な純利益がある検診については、直接的な推奨で十分な場合がある一方、微妙なバランスや価値観に依存する決定については共同意思決定が提唱されています。その境界線がどこにあるのか、そして限られた診察時間内で真の審議をどのように支援するかについては、依然として議論されています。

Key figures

• Cathy Charles
• Amiram Gafni
• Glyn Elwyn

Seminal works

• charles-1997
• elwyn-2012

Frequently asked questions

なぜがん検診において共同意思決定が特に強調されるのですか？

いくつかのがん検診の決定には、利益と害が拮抗しているか、個人的な価値観に依存するものが含まれます。例えば、癌による死亡の可能性のある減少と偽陽性や過剰診断を比較検討する場合などです。これらの嗜好に左右される状況では、唯一の正しい選択がないため、患者の価値観が決定を導くのに役立つべきです。

共同意思決定は患者に情報を提供することと同じですか？

いいえ、情報提供はその一部ですが、共同意思決定には、臨床医と患者が共に審議し、患者の嗜好が積極的に引き出され、意思決定に用いられることも必要です。