共同意思決定

共同意思決定（SDM）は、医療従事者と患者が協力して健康に関する意思決定を行うアプローチであり、利用可能な最善のエビデンスと患者の価値観、好み、状況を組み合わせます。これは、複数の合理的な選択肢が存在し、最適な選択が患者にとって何が重要であるかに依存する、選好に敏感な意思決定に最も関連性が高いです。

Definition

共同意思決定は、医療従事者と患者が選択肢について共同で熟考し、エビデンスと患者の価値観に関する情報を交換して、相互に合意した意思決定に達する協調的なプロセスです。

Scope

このトピックでは、共同意思決定の概念とモデル、意思決定支援ツールの役割、および患者の知識と意思決定葛藤に与える影響に関するエビデンスについて扱います。これはプライマリケアにおけるコミュニケーションおよびカウンセリング能力として扱われ、臨床的指示としてではなく、参照および教育のために構成されています。

Core questions

• 共同意思決定は、インフォームド・チョイスやパターナリズム的意思決定とどのように区別されますか？
• どの意思決定が最も選好に敏感であり、したがってSDMに最も適していますか？
• 意思決定支援ツールは、知識、意思決定葛藤、および選択にどのように影響しますか？
• 実践においてSDMを制限する組織的およびコミュニケーション上の障壁は何ですか？

Key concepts

• 選好に敏感な意思決定
• 選択肢の対話と意思決定の対話
• 意思決定支援ツール
• 意思決定葛藤
• イクイポイズ（臨床的均衡）
• 患者中心のケア

Key theories

チャールズの3段階フレームワーク

Charles、Gafni、およびWhelanは、共同意思決定をパターナリズム的モデルおよびインフォームド・モデルと対比させることで特徴づけました。これは、少なくとも2人の参加者が情報を共有し、好ましい治療法について合意を形成するための措置を講じることを必要とします。

スリー・トーク・モデル

Elwynらは、SDMをチーム・トーク、オプション・トーク、およびデシジョン・トークの連続として記述し、臨床現場での実践的なモデルを提供しました。

Mechanisms

共同意思決定は、選択肢とそのトレードオフを明確にし、患者の十分な情報に基づいた選好を引き出し、その両方を熟慮された選択に統合することによって機能します。意思決定支援ツールは、確率と結果を分かりやすい形式で提示し、患者が価値観を明確にするのを助けることで、これをサポートします。意思決定支援ツールに関するCochraneレビューは、治療またはスクリーニングの意思決定に直面している人々の知識の向上、リスク認識の正確化、および意思決定葛藤の軽減を報告しています。

Clinical relevance

SDMは、プライマリケアおよび専門医療における選好に敏感な意思決定のモデルとして提示されています。これは、医療従事者と患者がどのように共同で熟考できるかを説明します。この項目は、このアプローチとそのエビデンスベースを特徴づけるものであり、個々の患者に対して特定の意思決定をどのように行うべきかを規定するものではありません。

Evidence & guidelines

最も強力なエビデンスは意思決定支援ツールに関するものです。Cochraneの系統的レビューは、意思決定支援ツールが知識を増加させ、意思決定葛藤を軽減することを発見しており、どの選択肢が選ばれるか、およびその後のアウトカムへの影響はより変動的です。SDMは多くの患者中心のケアフレームワークで支持されていますが、日常診療での実施はまだ不完全です。

History

共同意思決定は、1980年代から1990年代にかけて、パターナリズムと純粋なインフォームド・チョイスの両方に対する対抗策として登場しました。Charles、Gafni、およびWhelanによる1997年の概念分析は、この分野に実用的な定義を与え、その後の意思決定支援ツールとスリー・トーク・モデルに関する研究は、この概念を実践的な臨床ツールとエビデンスに変換しました。

Debates

共同意思決定は臨床アウトカムを改善するのか、それとも主に意思決定プロセスを改善するのか？

意思決定支援ツールは、知識を確実に改善し、意思決定葛藤を軽減しますが、具体的な臨床アウトカムや実際の選択への影響は小さく、より変動的であるため、主な利益はアウトカムの変化よりも意思決定の質にある可能性があります。

Key figures

• Cathy Charles
• Amiram Gafni
• Glyn Elwyn
• Michael Barry
• Dawn Stacey

Seminal works

• charles-1997
• elwyn-2012
• stacey-2017

Frequently asked questions

共同意思決定はインフォームド・コンセントとどのように異なりますか？

インフォームド・コンセントは特定の介入を承認するためのプロセスおよび基準ですが、共同意思決定は選択肢の中から選ぶためのより広範な協調的プロセスであり、コンセントに先行し、情報を提供する可能性がありますが、それに限定されるものではありません。

共同意思決定はいつ最も適切ですか？

これは、合理的な選択肢間に真のイクイポイズ（臨床的均衡）があり、最適な選択が患者の価値観と優先順位に依存する、選好に敏感な意思決定に最も適切です。