がん検診と早期発見
がん検診と早期発見は、症状のない人々を対象に検査を用いて、がんまたはその前駆病変を、臨床的に発症するよりも早期で治療可能な段階で発見することを指します。これは二次予防の一形態であり、がんの発生を阻止するものではなく、疾患の自然経過において診断を早めることで、死亡や重篤な疾患を減少させることを目的としています。
Definition
がん検診とは、無症状の個人に対して検査や診察を系統的に適用し、がんや前がん病変を有する可能性が高い人々を特定し、その後、診断確定のために紹介することです。早期発見とは、その結果として診断がより早期の疾患段階に移行することです。
Scope
この分野では、公衆衛生およびプライマリケア活動として組織化されたがん検診について読者に解説します。主要な臓器特異的プログラム（子宮頸がん、乳がん、大腸がん検診）、あらゆる検診検査およびプログラムを評価するための横断的な原則、そして利益と害が拮抗する場合の共有意思決定の役割についてまとめています。これは、検診のエビデンスがどのように生成され評価されるかについての参照概要であり、個別の検診アドバイスの源ではありません。
Sub-topics
Core questions
- 検診によって特定のがんを早期に発見することは、単に診断日を早めるだけでなく、実際に死亡率や重篤な罹患率を減少させるのか？
- 偽陽性、過剰診断、過剰治療などの害と、検診の利益はどのように比較検討されるべきか？
- どのような集団、年齢、間隔で組織化された検診プログラムは価値があるのか？
Key concepts
- 二次予防
- 無症状での発見
- 自然経過と検出可能な前臨床期
- 感度と特異度
- 過剰診断と過剰治療
- リードタイムバイアスとレングスタイムバイアス
- 組織化された検診と機会的検診
- 主要なエンドポイントとしての死亡率減少
Mechanisms
検診は、検出可能な前臨床期、つまりがんやその前駆病変が症状を引き起こす前に検査によって発見できる期間の存在を利用します。この期間中に疾患を発見することで、一般的に効果が高い早期がんの治療や、子宮頸がんや大腸がんの前駆病変のように、浸潤性になる前に前駆病変を除去することが可能になります。組織化されたプログラムの意図されたエンドポイントは、可能であればランダム化比較試験で示される、原因特異的死亡率の減少です。早期診断は、生存期間が変わらない場合でも、リードタイムバイアスやレングスタイムバイアスによって有益に見えることがあるため、生存期間ではなく死亡率が決定的な指標となります（Wilson & Jungner, 1968）。
Clinical relevance
子宮頸がん、乳がん、大腸がんに対する組織化された検診プログラムは、プライマリケアにおいて最も広く実施されている予防活動の一つであり、主要な機関は、検診の対象者と頻度に関する推奨事項を定期的に更新しています（USPSTF, 2018; USPSTF, 2021）。この分野では、教育的参考資料として、これらのプログラムのエビデンスに基づく根拠とトレードオフについて説明しており、個人のための検診推奨を構成するものではありません。
Epidemiology
子宮頸がん、乳がん、大腸がんは、世界中でがん罹患率と死亡率の主要な要因であり、そのためそれぞれが大規模な検診試験と集団プログラムの対象となってきました。検診の測定された効果は、がんの種類とプログラムによって異なります。組織化された環境では、前駆病変の除去により子宮頸がんおよび大腸がんの罹患率が大幅に減少しましたが、マンモグラフィによる乳がん検診は、過剰診断という議論のある負担を伴いながらも、乳がん死亡率を減少させます（Marmot, 2012）。
History
検診に関する系統的な考え方は、ウィルソンとユングナーによる1968年の世界保健機関モノグラフによって具体化され、検診プログラムを評価するためのその原則は、現在も参照枠組みとして残っています。20世紀後半を通じて、臓器特異的プログラムが構築され、試験されました。細胞診に基づく子宮頸がん検診、マンモグラフィのランダム化比較試験、大腸がんに対する便潜血検査と内視鏡検査の試験などです。より最近の数十年間では、HPV検査などの分子検査が加わり、過剰診断の害に対する注意が喚起されています。
Debates
- 検診の利益は過剰診断とどのようにバランスを取るべきか？
- 検診で発見されるがんの中には、その人の生涯において決して害を引き起こさなかったであろうものもあるため、検診は利益をもたらさない診断と治療につながる可能性があります。この過剰診断を定量化し、死亡率の減少と比較検討することは、特にマンモグラフィによる乳がん検診において中心的かつ未解決の課題です。
Key figures
- J. M. G. Wilson
- Gunnar Jungner
- Michael Marmot
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- marmot-2012
Frequently asked questions
- がん検診はがん予防とどう違うのですか？
- 一次予防は、ワクチン接種や曝露の減少などを通じて、がんの発生を阻止しようとします。検診は二次予防であり、がんを予防するものではなく、がんやその前駆病変を早期に発見し、治療をより効果的にすることを目的としています。
- 検診プログラムを評価する際に、生存期間ではなく死亡率が用いられるのはなぜですか？
- 早期診断は、診断から死亡までの期間を自動的に長くし（リードタイムバイアス）、進行の遅いがんを過剰に選択する傾向があるため（レングスタイムバイアス）、検診が命を救っていなくても生存期間が改善したように見えることがあります。原因特異的死亡率の減少は、これらのバイアスによって歪められない指標です。