乳がん検診

乳がん検診は、無症状の女性を対象に、主にマンモグラフィを用いて、乳がんが通常発見されるよりも早期の段階で発見することを目的としています。子宮頸がん検診や大腸がん検診とは異なり、前駆病変を除去するのではなく、がんを早期に発見することが一般的であり、その死亡率減少効果と過剰診断などの有害事象とのバランスは、検診における最も議論の多い問題の一つです。

Definition

乳がん検診とは、無症状の個人を対象に、主にマンモグラフィを用いて、乳がんをより早期で治療可能な段階で発見するための検査です。

Scope

このトピックでは、主要な検診モダリティとしてのマンモグラフィ、乳がん死亡率を減少させるかどうかのランダム化比較試験およびレビューのエビデンス、そして年齢や間隔に関する意見の相違を引き起こす偽陽性や過剰診断といった認識されている有害事象について扱います。これはエビデンスと論争に関する参考資料であり、個別の検診アドバイスを提供するものではありません。

Core questions

• マンモグラフィ検診は乳がん死亡率を減少させるのか、またどの程度減少させるのか？
• 過剰診断の規模はどの程度であり、死亡率減少効果とどのように比較検討されるべきか？
• 開始年齢と検診間隔は、利益と有害事象のバランスをどのように変化させるか？

Key concepts

• マンモグラフィ
• 原因特異的死亡率減少
• 過剰診断
• 偽陽性結果
• 再検査と生検
• 乳腺密度
• 年齢と間隔のトレードオフ

Mechanisms

マンモグラフィは乳房を画像化し、触診では感じられないほど小さながんを示す可能性のある腫瘤や微細石灰化を明らかにし、治療がより効果的である早期段階での診断を可能にします。意図される利益は乳がん死亡率の減少であり、これはランダム化比較試験で示され、その後のレビュー（Nelson, 2009; Marmot, 2012）で定量化されています。しかし、この早期発見は有害事象も引き起こします。特に非浸潤性乳管がんや増殖の遅い浸潤がんなど、検診で発見されたがんの中には、その人の生涯において症状を引き起こしたり死に至らしめたりすることがなかったであろうものもあり、これらが発見されることは過剰診断を構成し、過剰治療につながる可能性があります。また、検診は偽陽性による再検査や生検も発生させます（Gøtzsche, 2013）。

Clinical relevance

マンモグラフィ検診プログラムはプライマリケアや公衆衛生において広く普及しており、主要な機関は平均的なリスクの女性に対する開始年齢と検診間隔について異なる推奨を出しています（Oeffinger, 2015）。本項目は、エビデンスと意見の相違点を参照のために要約したものであり、推奨ではなく、誰が検診を受けるべきかを特定するものではありません。

Epidemiology

ランダム化比較試験および統合レビューは、女性にマンモグラフィ検診を推奨することが乳がん死亡率を減少させることを示しており、独立英国パネル（Independent UK Panel）などのレビューでは、相対的利益が一般的に約5分の1と推定されていますが、推定値は試験の質や時代によって異なります（Marmot, 2012）。過剰診断の推定値は分析によって大きく異なり、この相違が専門機関が検診の純粋な価値について異なる結論に至る主な理由を説明しています（Gøtzsche, 2013）。

History

1960年代以降のマンモグラフィに関するランダム化比較試験は、Health Insurance Plan研究やスウェーデンの2郡試験を皮切りに、検診が乳がん死亡率を減少させ得ることを確立し、集団検診プログラムの普及につながりました。2000年代以降、系統的レビューは偽陽性や過剰診断の有害事象をますます強調するようになり、純粋な利益について大きく異なる評価を生み出し、エビデンスを調和させるための独立したレビューを促しました（Marmot, 2012; Gøtzsche, 2013）。

Debates

マンモグラフィ検診による過剰診断の規模はどの程度か？

検診で発見されたがんのうち過剰診断される割合の推定値は、方法や仮定によって数パーセントから3分の1以上に及びます。過剰診断は死亡率減少効果と比較検討される主要な有害事象であるため、この不確実性がガイドライン作成機関間の意見の相違を引き起こしています。

Key figures

• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche
• Heidi Nelson
• Kevin Oeffinger

Seminal works

• marmot-2012
• nelson-2009

Frequently asked questions

乳がん検診が子宮頸がん検診や大腸がん検診よりも議論の的となるのはなぜですか？

マンモグラフィは主にがんを早期に発見するものであり、前駆病変を除去するものではありません。また、発見されたがんのかなりの割合は、生涯にわたって害を引き起こさなかった可能性があります。この過剰診断（その規模は不確実です）は、死亡率減少効果と比較検討される必要があり、これが専門家グループが年齢や間隔について意見を異にする理由です。

乳がん検診における過剰診断とは何ですか？

過剰診断とは、その人の生涯において症状を引き起こしたり死に至らしめたりすることがなかったであろう乳がんが発見されることです。診断時に有害ながんとの区別ができないため、利益のない治療につながる可能性があります。