スクリーニングにおける共同意思決定

共同意思決定とは、スクリーニング検査の利益と害を、臨床医が単独で決定するのではなく、患者の価値観や状況と照らし合わせて、臨床医と患者が共に検討するプロセスです。特に、純利益が小さいか不確実なスクリーニングの選択肢において重要であり、十分な情報を持つ合理的な人々が異なる選択をする可能性があります。

Definition

スクリーニングにおける共同意思決定とは、臨床医がスクリーニング選択肢の利益、害、不確実性に関するエビデンスを伝え、患者が自身の価値観と好みを伝え、両者が共にスクリーニングの決定に至る共同プロセスであり、しばしば構造化された意思決定支援ツールによってサポートされます。

Scope

このトピックでは、スクリーニングにおける共同意思決定の根拠、プロセスの手順、意思決定支援ツールとバランスの取れたリスクコミュニケーションの役割、およびそれが最も関連するスクリーニングの文脈について扱います。これは方法論的およびコミュニケーションのトピックとして提示されており、個々の人が特定のスクリーニングを受けるべきか否かを指示するものではありません。

Core questions

• なぜ一部のスクリーニング決定は、すべての人にとって明確に有益であるというよりも、好みに左右されるのでしょうか？
• 共同意思決定の対話はどのような段階で構成されていますか？
• スクリーニングの利益と害は、偏りなくどのように伝えられますか？
• 意思決定支援ツールとは何ですか、またスクリーニングの選択にどのような影響を与えますか？
• どのようなスクリーニング状況で共同意思決定が最も強く推奨されますか？

Key concepts

• 好みに左右される決定
• 選択の対話、選択肢の対話、決定の対話
• 利益と害のバランスの取れた提示
• 絶対リスクと相対リスクのコミュニケーション
• 意思決定支援ツール
• 患者の価値観と情報に基づいた選択
• 意思決定の葛藤

Mechanisms

共同意思決定は通常、Elwynら（2012）のモデルで示されているように、選択肢が存在することを示す「選択の対話（choice talk）」、選択肢とその利益および害を説明する「選択肢の対話（option talk）」、そして患者の好みを引き出し統合する「決定の対話（decision talk）」として展開されます。効果的なリスクコミュニケーションは、結果を絶対数と自然頻度で提示し、利益と害を対称的に構成します。なぜなら、Zipkinら（2014）がレビューしたように、形式が選択を偏らせる可能性があるからです。意思決定支援ツールは、明示的な確率と価値の明確化によってこのやり取りを構造化し、Staceyら（2017）によるコクランレビューでは、知識を増やし、リスク認識の正確性を向上させ、意思決定の葛藤を減らすことが示されています。

Clinical relevance

前立腺特異抗原検査を受けるべきか、特定のがんスクリーニングを開始または中止する時期など、スクリーニングの決定は、純利益が小さいか不確実であることが多いため、正しい選択は、早期発見を偽陽性、さらなる検査、過剰診断とどのように比較検討するかに依存します。共同意思決定は、これらの好みによって左右される状況に対する推奨されるアプローチです。この項目は、そのプロセスとエビデンスを説明するものであり、スクリーニングを受けるべきかどうかについての助言ではありません。

Evidence & guidelines

意思決定支援ツールは、大規模なコクラン系統的レビューで評価されており、不安を増大させることなく知識とリスク認識の向上、意思決定の葛藤の軽減が示されています（Stacey et al., 2017）。また、リスクを伝えるためのエビデンスに基づいた原則は、Zipkinら（2014）によって統合されています。米国予防医療専門委員会を含む主要なガイドライン作成機関は、利益が微妙に均衡しているいくつかのスクリーニングについて、共同意思決定または情報に基づいた意思決定を推奨しています。概念的基盤は、Elwynら（2012）によって明確にされたモデルと、Charlesら（1997）による初期の定義的作業です。

History

共同意思決定は、1990年代に明確なモデルとして明確化され、Charlesら（1997）がその本質的な特徴を定義し、Elwynら（2012）によって実践的な3段階モデルとして形式化されました。過剰診断や一部のスクリーニングの純利益が小さいというエビデンスが、単一の推奨がすべての患者に適合しないことを明らかにし、意思決定支援ツールが試験的エビデンスを蓄積するにつれて、スクリーニングへの適用が拡大しました。

Debates

共同意思決定は日常診療の制約内で実施可能か？

真の共同意思決定には時間、スキル、ツールが必要ですが、多忙な臨床現場ではこれらが不足している可能性があり、大規模に実施する方法や、意思決定支援ツールが臨床医との対話を代替または支援できるかについて疑問が提起されています。

リスクのフレーミングはスクリーニングの選択を誘導するか？

利益と害が相対的または絶対的な用語で、あるいは異なる参照点を用いて提示される方法は、人々の選択を変化させる可能性があり、真にバランスの取れたコミュニケーションを達成することは、解決済みの問題ではなく、方法論的な課題です。

Key figures

• Glyn Elwyn
• Cathy Charles
• Dawn Stacey
• Michael J. Barry

Seminal works

• elwyn-2012
• charles-1997
• stacey-2017

Frequently asked questions

なぜ共同意思決定は一部のスクリーニング検査に推奨され、他には推奨されないのですか？

スクリーニングが害よりもはるかに多くの利益をもたらす場合、直接的な推奨で十分です。共同意思決定は、純利益が小さいか不確実であり、早期発見を偽陽性や過剰診断などの害とどのように比較検討するかに依存する、好みに左右される選択肢のために予約されています。

意思決定支援ツールとは何ですか？

意思決定支援ツールとは、リーフレット、ビデオ、インタラクティブプログラムなどの構造化されたツールで、選択肢とその利益と害を明確な言葉で提示し、個人にとって何が重要かを明確にするのに役立ちます。系統的レビューのエビデンスは、意思決定支援ツールが知識とリスク認識を向上させ、意思決定の葛藤を軽減することを示しています。