敗血症と敗血症性ショック

敗血症は、感染に対する宿主反応の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害であり、敗血症性ショックは、死亡リスクを大幅に増加させる循環および代謝異常によって定義される、その最も重篤な病態です。これは、一般的であり、急速に進行し、時間的制約が非常に高いため、集中治療および救急看護における中心的な症候群の一つです。

Definition

Sepsis-3コンセンサスでは、敗血症は、感染に対する調節不全な宿主反応によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害と定義され、これはSequential Organ Failure Assessment (SOFA) スコアが少なくとも2点急性的に増加したこととして操作的に定義されます。敗血症性ショックは、平均動脈圧を維持するために昇圧剤を必要とする持続的な低血圧と、適切な輸液蘇生にもかかわらず血清乳酸値が上昇したままであることによって定義される、敗血症のより重篤な病態です（Singer, 2016）。

Scope

本項目では、敗血症および敗血症性ショックのコンセンサス定義、調節不全な宿主反応の根底にある病態生理、重症度を認識し段階付けするために用いられる概念（臓器機能障害および乳酸/昇圧剤の基準）、ならびにこの症候群の疫学的負担について扱います。これは概念的な参考文献であり、蘇生プロトコル、輸液または抗生物質の投与量、あるいは個別化された管理指示を提供するものではありません。

Core questions

• 敗血症と合併症のない感染症を分けるものは何ですか？
• Sepsis-3の定義において、臓器機能障害はどのように操作的に定義されますか？
• 敗血症性ショックとショックを伴わない敗血症を区別するものは何ですか？
• 認識までの時間が敗血症の転帰にとって中心的であると考えられるのはなぜですか？

Key concepts

• 感染に対する調節不全な宿主反応
• 臓器機能障害とSOFAスコア
• 敗血症性ショック（昇圧剤の必要性と乳酸値の上昇）
• 組織低灌流と高乳酸血症
• ベッドサイドスクリーニング概念としてのQuick SOFA (qSOFA)
• 感染源と感染源制御
• 毛細血管漏出と分布性ショックの生理学

Mechanisms

敗血症は、免疫系が感染に対して反応を起こし、それが調節不全となり、過剰な炎症と免疫機能障害の両方を生み出すことから始まります。炎症促進性および抗炎症性メディエーター、補体活性化、および内皮損傷は、広範な血管拡張、組織への体液漏出を伴う毛細血管透過性の増加、微小血管血栓症、および細胞の酸素利用障害を引き起こします（Angus, 2013）。その結果、相対的および絶対的循環血液量減少、血流の不均衡、および進行性の臓器機能障害を伴う分布性ショックが生じます。敗血症性ショックでは、輸液蘇生にもかかわらず低血圧と高乳酸血症が持続し、これは循環不全と細胞代謝異常の両方を反映しています（Singer, 2016）。

Clinical relevance

敗血症は、集中治療または救急看護師が遭遇する最も重大な症候群の一つであり、その定義と病態生理を理解することは、悪化する患者の認識の基礎となります。本項目は、敗血症がどのように定義され研究されているか、そしてその重症度がどのように段階付けられるかを説明します。これは参考文献であり、個別の診断、抗生物質の選択、輸液処方、またはその他の治療決定の根拠となるものではなく、これらは現在の施設および臨床ガイドラインに従って行われます。

Epidemiology

敗血症は、重症患者における主要な死因の一つであり、世界の死亡率と集中治療利用の大きな負担を占めています（Angus, 2013）。発生率の推定値は、症例定義と確認方法によって大きく異なり、報告される死亡率は、ショックを伴わない敗血症よりも敗血症性ショックの方が高くなります。早期蘇生戦略に関する大規模な試験は、この症候群がどのように管理されるかに関するエビデンス基盤を洗練してきました（Mouncey, 2015）。

History

敗血症の用語は、連続するコンセンサス会議を通じて進化してきました。1990年代の初期の定義では、敗血症を感染症と全身性炎症反応症候群（SIRS）の組み合わせとして捉え、「重症敗血症」と「敗血症性ショック」を段階的な重症度としていました。2016年のSepsis-3コンセンサスでは、敗血症を炎症徴候ではなく臓器機能障害を中心に再定義し、「重症敗血症」という用語を廃止し、qSOFAスクリーニングの概念を導入しました（Singer, 2016）。Surviving Sepsis Campaignは、管理に関するエビデンスを定期的に統合し、国際的なガイドラインを作成してきました（Evans, 2021）。

Debates

qSOFAは敗血症の適切なスクリーニングツールですか？

Sepsis-3グループはqSOFAを単純なベッドサイドの目安として提案しましたが、早期発見におけるその感度には疑問が呈されており、ガイドラインでは単独のスクリーニング検査として使用することに注意を促しています。

早期のプロトコル化された蘇生はどの程度積極的であるべきですか？

早期目標指向療法が普及した後、大規模なランダム化比較試験では、厳密なプロトコル化された蘇生が通常のケアと比較して生存率を改善しないことが判明し、早期敗血症管理の枠組みが再構築されました。

Seminal works

• singer-2016
• angus-2013
• evans-2021

Frequently asked questions

敗血症と敗血症性ショックの違いは何ですか？

敗血症は、感染に対する調節不全な反応によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害です。敗血症性ショックは、低血圧が昇圧剤を必要とし、輸液蘇生にもかかわらず乳酸値が上昇したままである、より重篤な病態であり、死亡リスクが高くなります。

「重症敗血症」という用語が削除されたのはなぜですか？

2016年のSepsis-3コンセンサスでは、敗血症自体を感染症と臓器機能障害の組み合わせとして再定義したため、「重症敗血症」という独立したカテゴリーは不要となりました。