敗血症性ショック

敗血症性ショックは敗血症の最も重篤な病態であり、感染に対する宿主の調節不全な反応により、循環および細胞代謝の異常が著しく、死亡リスクを大幅に上昇させます。これは典型的な分布性ショックであり、血管拡張、輸液負荷にもかかわらず持続する低血圧、および乳酸値の上昇に反映される組織低灌流を特徴とします。

Definition

Sepsis-3コンセンサスでは、敗血症性ショックは、基礎となる循環および細胞代謝の異常が死亡率を大幅に増加させるほど重篤な敗血症のサブセットと定義されています。臨床的には、適切な輸液蘇生にもかかわらず、十分な平均動脈圧を維持するために血管作動薬を必要とする持続的な低血圧と、血清乳酸値の上昇を伴う敗血症として識別されます。

Scope

本項目では、敗血症性ショックのコンセンサス定義、敗血症スペクトラムにおけるその位置づけ、それを特徴づける分布性病態生理、および蘇生エビデンスの進化について扱います。これは参照トピックであり、投与量、輸液量、または個別化された管理の閾値を提供するものではありません。

Key concepts

• 感染に対する調節不全な宿主反応
• 分布性（血管拡張性）ショック
• 血管作動薬依存性低血圧
• 灌流マーカーとしての高乳酸血症
• Sepsis-3コンセンサス定義
• 平均動脈圧目標
• 感染源制御とタイムリーなケアの役割

Mechanisms

敗血症性ショックは、感染に対する調節不全な反応から生じ、炎症性メディエーターが広範な血管拡張、血管透過性の亢進、および微小循環機能不全を引き起こします。その結果、全身血管抵抗が低下し、血流の再分布が生じるため、心拍出量がしばしば正常または亢進しているにもかかわらず、組織への酸素供給が不十分になります。これが分布性ショックの典型的な特徴です。持続する低血圧と高乳酸血症は、この低灌流を反映しています。Sepsis-3コンセンサスは、敗血症性ショックを、従来の全身性炎症反応症候群の基準ではなく、これらの循環および細胞代謝の異常を中心に再定義しました。

Clinical relevance

敗血症性ショックは死亡率の高い緊急事態であり、その定義と生理学を理解することは、臨床医が感染症の最も重篤な患者を認識する上で不可欠です。本項目では、蘇生戦略がどのように研究されてきたかを含め、その概念とエビデンスベースについて記述しており、参照資料であり、個々の患者に対する治療指示を構成するものではありません。

Epidemiology

敗血症性ショックは集中治療室でみられる分布性ショックの最も一般的な形態であり、高い死亡率を伴います。歴史的には、集団や時代によって異なりますが、症例の約3分の1から半数以上という範囲で報告されています。発生率の推定値は、使用される定義や症例の確定方法によって異なり、Sepsis-3の作業は、より一貫した識別方法の必要性によって部分的に動機付けられました。

Evidence & guidelines

Surviving Sepsis Campaignガイドラインは、敗血症および敗血症性ショックの患者の認識と支持療法に関するエビデンスを統合しており、Sepsis-3声明は現在のコンセンサス定義を提供しています。Riversの早期目標指向型治療の初期の試験は、一世代にわたる蘇生実践を形成し、ProMISe（Mouncey et al., 2015）などの後の試験は、プロトコル化された蘇生と通常のケアを再検討しました。これらの研究は、プロトコルを推奨するためではなく、エビデンスの状況を説明するためにここで引用されています。

History

敗血症および敗血症性ショックの定義は、時間の経過とともに大きく変化してきました。1990年代のコンセンサスは、全身性炎症反応症候群の基準を中心に敗血症を定義しました。その後、2001年のRiversによる早期目標指向型治療の試験は、早期の血行動態蘇生に注目を集めました。2016年には、Sepsis-3コンセンサスが敗血症を、調節不全な宿主反応による生命を脅かす臓器機能不全として再定義し、敗血症性ショックを血管作動薬を必要とする低血圧と高乳酸血症によって特徴づけました。そして、その後のSurviving Sepsis Campaignガイドラインは、支持療法の推奨事項を更新してきました。

Debates

プロトコル化された早期目標指向型治療は、通常のケアと比較して転帰を改善するか？

Riversの単一施設試験では、プロトコル化された蘇生バンドルによる死亡率の改善が報告されましたが、ProMISeを含む後の多施設試験では、厳密なプロトコル化されたケアが現代の通常のケアと比較して優位性を示さず、固定されたアルゴリズムではなく、早期認識と個別化された蘇生への移行を促しました。

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

Sepsis-3において、敗血症性ショックはどのように定義されていますか？

敗血症性ショックは、循環および細胞代謝の異常が死亡率を大幅に上昇させるほど重篤な敗血症であり、適切な輸液蘇生にもかかわらず、十分な平均動脈圧を維持するために血管作動薬を必要とする持続的な低血圧と、乳酸値の上昇によって識別されます。

なぜ敗血症性ショックは分布性ショックと呼ばれるのですか？

主な欠陥が血管緊張の喪失と血流の再分布であるため、心拍出量がしばしば正常または高いにもかかわらず、組織灌流が不十分になるためです。