感染予防と敗血症

重症患者や負傷患者は、感染症に対して異常に脆弱です。皮膚の損傷、留置カテーテルやチューブ、免疫調節不全、長期にわたる集中治療など、これらすべてが病原体が定着する経路を開きます。このような感染症が調節不全の生命を脅かす宿主反応を引き起こすとき、それは敗血症となります。このトピックは、医療関連感染症の予防と、その最も危険な結果としての敗血症の認識および理解を結びつけます。

Definition

敗血症は、感染症に対する調節不全の宿主反応によって引き起こされる、生命を脅かす臓器機能不全です。集中治療における感染予防は、それを引き起こす可能性のある医療関連感染症の発生率を減少させる実践、特に医療器具挿入および維持バンドルから構成されます。

Scope

この項目では、集中治療における主要な医療器具関連感染症（血流感染、尿路感染、呼吸器感染）と、それらを予防することが示されているバンドルベースの戦略、および敗血症の概念と病態生理学について扱います。これは、感染症がどのように予防され、敗血症がどのように理解されているかについての参考資料であり、個々の患者に対する抗菌薬や管理の指針ではありません。

Core questions

• 重症患者や負傷患者はなぜ特に感染症にかかりやすいのでしょうか？
• どの予防バンドルが医療器具関連感染症を減少させ、その根拠は何ですか？
• 敗血症と単純な感染症を区別するものは何ですか？
• 敗血症における宿主反応はどのように臓器機能不全を引き起こすのですか？

Key concepts

• 医療関連感染症
• 中心静脈カテーテル関連血流感染症
• カテーテル関連尿路感染症
• 人工呼吸器関連肺炎
• ケアバンドル
• 調節不全の宿主反応
• 臓器機能不全と敗血症性ショック

Mechanisms

敗血症は、感染症に対する宿主反応が調節不全になったときに発生します。炎症促進経路と抗炎症経路が同時に活性化され、内皮が漏出しやすくなり、微小血管の血流が阻害され、凝固が障害され、症候群を定義する組織の低灌流と臓器機能不全を引き起こします（Angus & van der Poll, 2013）。予防は、病原体が最初に侵入する機会を減らすことで、このカスケードの上流で機能します。具体的には、血管カテーテルや尿道カテーテルの無菌挿入と注意深い維持、および人工呼吸器関連肺炎を制限する対策により、感染症の発生を減らし、敗血症への進行を抑制します。

Clinical relevance

医療関連感染症と敗血症は、重症患者や負傷患者における後期死亡および長期入院の主要な原因であり、感染予防バンドルは集中治療において最も費用対効果の高い介入の一つです。この項目では、なぜ予防が重要であるか、そして敗血症がどのように概念化されているかを説明します。これは教育的なものであり、個人の診断や抗菌薬の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

敗血症は世界的な主要な死因であり、集中治療室における死亡への一般的な経路です。また、医療器具関連感染症は、世界中の医療関連感染症の相当な割合を占めています。定量的な発生率は、設定やサーベイランス方法によって大きく異なるため、具体的な発生率は、ここで固定された数値として述べるよりも、最新のサーベイランス報告書から取得するのが最適です。

Evidence & guidelines

Surviving Sepsis Campaignガイドライン（Evans et al., 2021）は、敗血症および敗血症性ショックの認識と治療に関するコンセンサスを統合しています。予防に関しては、Keystone ICUプロジェクト（Pronovost et al., 2006）が、チェックリストベースのバンドルにより中心静脈カテーテル関連血流感染症の大規模かつ持続的な減少を示しました。また、カテーテル関連尿路感染症に関するIDSAガイドライン（Hooton et al., 2010）は、最も一般的な医療器具関連感染症の予防を体系化しています。Angusとvan der Poll（2013）は、敗血症の病態生理学的枠組みを提供しています。

History

敗血症の現代的な概念は、1990年代の全身性炎症反応症候群の定義から、2016年のコンセンサスによる感染関連臓器機能不全としての敗血症の再定義へと進化しました。並行して、2000年代の患者安全運動（チェックリストベースの血流感染予防に代表される）は、多くの医療関連感染症が予防可能であることを示し、感染管理と集中治療の転帰をしっかりと結びつけました。

Debates

敗血症はどのように定義され、スクリーニングされるべきか？

連続する定義は、全身性炎症反応基準から臓器機能不全に基づく基準へと移行しており、異なる環境における最良のベッドサイドスクリーニングアプローチは、活発な議論の領域であり続けています。

Key figures

• Derek Angus
• Peter Pronovost

Seminal works

• angus-2013
• pronovost-2006
• evans-2021

Frequently asked questions

感染症と敗血症の違いは何ですか？

感染症は、体内に病原体が存在し増殖することです。敗血症は、その感染症に対する体の反応が調節不全となり、自身の組織や臓器を損傷し、生命を脅かす状態になった場合を指します。

集中治療において感染予防がこれほど強く強調されるのはなぜですか？

重症患者や負傷患者は、カテーテル、呼吸チューブ、創傷など、病原体の侵入経路が多く、敗血症に進行するリスクが高いです。無菌的なライン挿入と維持などの予防バンドルは、これらの感染症を大幅に減少させることが示されており、それが集中治療における主要な焦点となっている理由です。