重症病態生理学

重症病態生理学は、1つ以上の臓器系が生命を脅かす機能不全の危機に瀕した際に生じる共通の生物学的反応を研究する学問分野です。単一の疾患に焦点を当てるのではなく、感染症、外傷、低灌流などの多様な侵襲が、制御不能な炎症、循環不全、内皮損傷、凝固障害といった収束的なメカニズムを通じて、どのように重症症候群を引き起こすのかを検証します。

Definition

重症とは、急性で可逆的な可能性のある臓器系の機能不全が、生命を脅かし、臓器サポートを必要とするほど重篤な状態を指します。その病態生理学は、様々な誘発原因にわたるこのような状態に共通する炎症性、循環性、微小血管性、および止血性のメカニズムに関係します。

Scope

この分野は、集中治療室における生命を脅かす臓器機能不全の根底にある横断的なプロセスについて読者に理解を促します。全身性炎症反応、敗血症と敗血症性ショック、多臓器機能不全、内皮機能不全、凝固障害を相互に関連するトピックとして位置づけ、これらを広範な集中治療医学の実践の中に配置します。これはメカニズムの概念的な概要であり、診断や治療の手引書ではありません。

Sub-topics

• Coagulopathy in Critical Illness
• Endothelial Dysfunction in Critical Illness
• Multiple Organ Dysfunction Syndrome
• Sepsis and Septic Shock
• Systemic Inflammatory Response and SIRS

Core questions

• 感染症、外傷、熱傷、膵炎といった異なる侵襲が、全身性炎症と臓器不全という共通の症候群に収束することを可能にするメカニズムは何ですか？
• 循環不全と微小血管機能不全は、どのように細胞の酸素利用不全に繋がるのでしょうか？
• なぜ一部の患者は多臓器機能不全に進行し、他の患者は回復するのでしょうか？
• 重症時に炎症と凝固はどのように結合するのでしょうか？

Key concepts

• 全身性炎症反応
• 感染症および損傷に対する宿主反応
• 循環性ショックおよび分布性ショック
• 組織低灌流と酸素負債
• 微小循環および内皮機能不全
• 炎症と凝固のクロストーク
• 連続体としての多臓器機能不全

Mechanisms

重度の侵襲は、病原体関連分子パターンおよび損傷関連分子パターンの自然免疫認識を活性化し、炎症メディエーターを放出します。これらが調節不全に陥ると、全身性となります。この全身性反応は血管内皮を損傷し、透過性を増加させ、血管運動神経の緊張を乱し、分布性ショックと微小循環血流の不均衡を引き起こします。内皮はその抗凝固特性も失い、炎症と凝固、そして重症例では播種性血管内凝固症候群を結合させます。その結果、酸素供給と細胞需要のミスマッチ、ミトコンドリアおよび代謝機能不全、そして全か無かの事象ではなく、段階的な連続体として多臓器の進行性機能不全が生じます（Bone, 1992; Hotchkiss & Karl, 2003; Vincent & De Backer, 2013）。

Clinical relevance

これらの共通のメカニズムを理解することは、非常に異なる診断を持つ重症患者がなぜ同様の悪化の軌跡をたどるのか、また多臓器機能不全スコアやSOFAなどの重症度スコアが臓器不全を段階的な結果として記述する理由を、臨床医や学生が認識するのに役立ちます。この項目は、病態生理学がどのように概念化され、測定されるかを説明するものであり、記述的な参考資料であり、個々の診断や治療の決定を指示するものではありません。

Epidemiology

重症は、世界中の集中治療室への入院の共通経路であり、敗血症関連臓器機能不全はその最も頻繁な原因の一つです。関連するトピックである敗血症、多臓器機能不全、およびショックは、集中治療における死亡の大部分を占めますが、正確な推定値は定義と症例構成に依存します（Singer et al., 2016）。

History

重症を共通のメカニズムを持つ症候群として現代的に捉える枠組みは、20世紀後半に登場しました。1992年にBoneらが報告した1991年のコンセンサス会議は、全身性炎症反応症候群と敗血症および臓器不全の標準的な定義を導入し、共通の言語を提供しました。その後の臓器機能不全スコアリング（Marshall, 1995）および敗血症の細胞病態生理学（Hotchkiss & Karl, 2003）に関する研究は、メカニズム的説明を深め、Sepsis-3の定義（Singer et al., 2016）は、敗血症を調節不全の宿主反応と臓器機能不全を中心に明確に再定義しました。

Key figures

• Roger C. Bone
• Jean-Louis Vincent
• Richard S. Hotchkiss
• John C. Marshall

Seminal works

• bone-1992
• singer-2016
• hotchkiss-2003
• marshall-1995

Frequently asked questions

重症病態生理学は単一の疾患ですか？

いいえ。それは、多くの異なる急性侵襲が臓器機能を脅かす際に引き起こす、炎症、ショック、内皮損傷、凝固障害といった共通の生物学的反応を研究する方法であり、特定の診断ではありません。

なぜ敗血症、ショック、臓器不全は一緒に議論されるのですか？

それらが同じ連続体の重複する段階とメカニズムを表しているからです。調節不全の宿主反応が循環不全と微小血管不全を駆動し、それが進行性の臓器機能不全を引き起こします。