急性呼吸窮迫症候群

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、心不全や体液過剰では説明できない重度の低酸素血症と、硬く体液で満たされた肺を引き起こす、急性でびまん性の炎症性肺損傷である。罹患患者のほとんどが人工呼吸器を必要とし、その管理が現代の集中治療の実践を形成してきたため、集中治療の決定的な病態である。

Definition

2012年のベルリン定義では、ARDSは、既知の傷害から1週間以内に発症する急性低酸素性呼吸不全で、胸部画像検査で両側性の陰影を認め、それが心不全や体液過剰では完全に説明できず、動脈血酸素分圧と吸入酸素濃度（PaO2/FiO2）の比率を最低限の呼気終末陽圧下で測定することにより、軽度、中等度、重度に分類される（ARDS Definition Task Force, 2012）。

Scope

この項目では、ARDSのベルリン定義、その根底にあるびまん性肺胞損傷の病態生理、それを特徴づけるガス交換と機械的障害、および疫学的負担について述べる。ARDSを集中治療看護のトピックとして、関連病態に関する心臓病学および呼吸器内科学の項目と区別し、人工呼吸プロトコルや治療ガイドではなく、概念的な参考文献として位置づける。

Core questions

• ARDSと心原性肺水腫を区別するものは何か？
• ベルリン定義はどのように重症度を分類するのか？
• ARDSの低酸素血症はどのような病態生理学的プロセスによって引き起こされるのか？
• なぜARDSは単一の疾患ではなく症候群と見なされるのか？

Key concepts

• びまん性肺胞損傷
• 非心原性肺水腫
• 肺胞毛細血管透過性亢進
• 難治性低酸素血症とPaO2/FiO2比
• 肺コンプライアンス低下
• 人工呼吸器関連肺損傷
• ベルリン定義の重症度分類

Mechanisms

ARDSは、肺胞毛細血管関門への損傷から生じ、直接的（肺炎や誤嚥など）または間接的（敗血症や外傷など）に引き起こされる。炎症性メディエーターが好中球を動員し、関門の透過性を高めるため、タンパク質に富んだ体液が肺胞に流入し、サーファクタント機能が障害され、ガス交換が破綻する（Ware & Matthay, 2000）。肺は硬く、コンプライアンスが低下し、換気血流不均衡とシャントにより、酸素補給に反応しにくい低酸素血症が生じる。損傷は不均一であるため、人工呼吸自体が損傷を悪化させる可能性があり、そのため肺保護戦略と体位変換が転帰研究の中心となってきた（Guérin, 2013）。

Clinical relevance

ARDSは、重度の低酸素性呼吸不全の生理学と、保護的換気および体位変換の根拠を枠組みとして提供するため、集中治療看護にとって中心的な参照症候群である。この項目は、ARDSがどのように定義され、分類され、研究されているかを説明するものであり、記述的なものであって、個々の人工呼吸器設定、体位変換の決定、またはその他の治療の根拠となるものではなく、これらは現在の臨床ガイドラインおよび施設プロトコルに従う。

Epidemiology

ARDSは、集中治療室で人工呼吸を必要とする患者のかなりの割合を占め、重症度が高まるにつれて死亡率も高くなる。人口ベースの推定では、有意な発生率と、関連する死亡および長期的な罹患の大きな負担が示されているが、数値は症例定義と確認方法によって異なる（Rubenfeld, 2005）。

History

この症候群は、1967年にAshbaughらが成人における急性呼吸窮迫として初めて記述し、その後数十年にわたって用語と定義が進化してきた。1994年のアメリカ・ヨーロッパコンセンサス会議で初期の標準定義が作成されたが、2012年にベルリン定義によって置き換えられ、発症時期、画像所見、酸素化の基準が洗練され、重症度分類が導入された（ARDS Definition Task Force, 2012）。人工呼吸自体が肺を損傷する可能性があるという認識は、管理を肺保護戦略へと再構築した。

Debates

ARDSはどのように定義され、分類されるべきか？

連続する定義によって、発症時期、画像所見、酸素化の閾値が洗練されてきたが、より軽度の損傷をどのように分類するか、また、これらの基準がさまざまな資源環境でどのように機能するかについては議論が続いている。

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDSは、心不全による肺の体液貯留とどう違うのですか？

どちらも肺水腫を引き起こしますが、ARDSは炎症性損傷によって肺胞毛細血管関門が漏出しやすくなるのに対し、心原性浮腫は心機能不全による高圧が原因です。ベルリン定義では、陰影が心不全や体液過剰によって完全に説明されないことが具体的に求められています。

なぜARDSは症候群と呼ばれるのですか？

ARDSは、単一の原因を持つ単一の疾患ではなく、多くの異なる要因によって引き起こされる可能性のある、急性肺損傷と低酸素血症の共通のパターンであるためです。