質測定と評価指標

質測定とは、医療が確立された基準にどの程度適合しているかを定量化する実践であり、医療の構造、プロセス、およびアウトカムに関する定義された指標を使用します。質指標は、良質な医療という抽象的な概念を、プロバイダー間で比較可能で、経時的に追跡でき、説明責任や改善に利用できる測定可能な尺度に変換します。

Definition

質測定とは、医療サービスが現在の専門知識と一致する望ましいアウトカムをどの程度達成しているかを評価し比較するために、定義された指標（医療の構造、プロセス、またはアウトカムの定量的記述子）を体系的に使用することです。

Scope

このトピックでは、質指標の種類（構造、プロセス、アウトカム）、優れた測定が満たすべき基準、内部改善と外部説明責任のための測定の利用、およびゲーミングやリスク調整誤差などの測定における既知の危険性について扱います。これは方法論的な参考文献であり、特定の組織が採用すべき測定基準を規定するものではありません。

Core questions

• 医療の質を表すために何を測定できますか？
• 構造、プロセス、アウトカムの測定は、捉える内容においてどのように異なりますか？
• 指標が妥当性、信頼性、実現可能性を持つためには何が必要ですか？
• 改善のための測定は、説明責任のための測定とどのように異なりますか？
• 公正な比較のために、症例構成とリスクはどのように調整されるべきですか？

Key concepts

• 構造、プロセス、アウトカムの測定
• 指標の妥当性、信頼性、実現可能性
• リスク調整と症例構成
• 実行可能で帰属可能なプロセス測定
• 患者に関連するが多因子的なアウトカム測定
• 改善のための測定 vs. 説明責任のための測定
• 測定のゲーミングと意図しない結果

Key theories

指標の構造-プロセス-アウトカム分類

Donabedianは質測定を3つのタイプに分類しました。構造測定（医療環境の特性）、プロセス測定（適切な行動が取られたかどうか）、アウトカム測定（結果としての健康状態）です。それぞれが異なる妥当性と帰属のトレードオフを提供します。

Mechanisms

質測定は、分子（基準を満たす事象）を分母（対象となる集団）に結びつけ、多くの場合、明確な包含基準と除外基準を伴います。プロセス測定は、エビデンスに基づいた行動が実施されたかどうかを問い、直接的に実行可能ですが、そのプロセスが真に良好なアウトカムと関連している場合にのみ価値があります。アウトカム測定は、患者にとって重要な結果を捉えますが、アウトカムは患者の症例構成と医療の質の双方に依存するため、リスク調整が必要です。構造測定は評価が最も容易ですが、アウトカムからは最も遠い位置にあります。

Clinical relevance

質測定は、公衆への報告、認定、および成果連動型報酬を形成し、臨床医はパフォーマンスダッシュボードとして日常的にこれらに遭遇します。この項目では、そのような測定がどのように構築され、解釈されるかを説明します。これは測定に関する参考文献であり、個々の患者を治療するためのガイダンスではありません。

Epidemiology

測定に関する研究は、推奨される医療と実際に提供される医療との間に大きな隔たりがあることを繰り返し示しています。McGlynnらは（2003年）、米国の成人が幅広い指標において推奨される医療プロセスの約55%しか受けていないことを発見し、包括的なプロセス測定の価値と負担の両方を示しました。

Evidence & guidelines

『Crossing the Quality Chasm』（2001年）は、6つの目標を中心に測定を位置づけ、LeapeとBerwick（2002年）は、エビデンスがどの実践と測定を優先すべきかをどのように情報提供すべきかについて議論しました。指標セットは、科学的受容性と実現可能性に注意を払いながら、国の機関や専門組織によって維持されています。

History

質測定は、初期の病院標準化とDonabedianの1966年の概念化から発展し、1990年代以降の公衆への報告と説明責任の取り組みとともに急速に拡大しました。その後の測定の増加は、測定負担に関する懸念を引き起こし、簡潔でアウトカム指向の指標への動きを促しました。

Debates

プロセス測定とアウトカム測定

プロセス測定は実行可能でプロバイダーに公平に帰属可能ですが、アウトカムと密接に結びついている場合にのみ価値があります。アウトカム測定は患者にとってより重要ですが、リスク調整が必要であり、プロバイダーの管理外の要因を反映する可能性があります。

Key figures

• Avedis Donabedian
• Elizabeth McGlynn
• Lucian Leape
• Donald Berwick

Seminal works

• donabedian-1966
• mcglynn-2003

Frequently asked questions

質測定の主要な3つのタイプは何ですか？

構造測定は医療のリソースと組織を記述し、プロセス測定は適切な医療行為が実施されたかどうかを記述し、アウトカム測定は患者の健康に対する結果的な影響を記述します。

アウトカム測定にリスク調整が必要なのはなぜですか？

アウトカムは患者のベースライン特性と医療の質の双方に依存するため、プロバイダー間の公正な比較には、症例構成の違いに対する統計的調整が必要です。