構造、プロセス、およびアウトカムの測定

アベディス・ドナベディアンによって提唱された構造-プロセス-アウトカムモデルは、医療の質を評価するための主要な枠組みです。このモデルでは、質は3つの関連する情報クラスから推測できるとされています。すなわち、ケアを支える資源と体制（構造）、実際にケアを提供する上で行われること（プロセス）、そして患者の健康にもたらされる結果（アウトカム）です。これら3つのカテゴリーは因果的に結びついており、良好な構造は良好なプロセスをより起こりやすくし、良好なプロセスは良好なアウトカムをより起こりやすくすると考えられています。

Definition

構造の測定は、ケアが行われる環境の属性を記述します。プロセスの測定は、適切なケア行為が実施されたかどうかを記述します。そしてアウトカムの測定は、患者の健康状態、幸福、または経験に対するケアの効果を記述します。

Scope

本項目では、これら3つの測定カテゴリー、それらの間の想定される因果関係、および各タイプの測定が最も有用となる状況を決定するトレードオフについて説明します。これは質測定における概念的な参照であり、特定の疾患やサービスに対する臨床目標を定めるものではありません。

Core questions

• 構造、プロセス、アウトカムの測定は互いにどのように区別されますか？
• ドナベディアンの枠組みにおいて、これら3つのカテゴリーはどのように因果的に関連していますか？
• プロセスの測定がアウトカムの測定よりも好ましいのはどのような場合で、その逆はどのような場合ですか？
• 各カテゴリーから質を推測することの限界は何ですか？

Key concepts

• 構造の測定
• プロセスの測定
• アウトカムの測定
• 構造からアウトカムへの因果連鎖
• アウトカムの帰属と交絡
• プロセスの測定の行動可能性
• 患者報告アウトカム

Key theories

ドナベディアンの構造-プロセス-アウトカム枠組み

ドナベディアンは、質を判断するには3つのカテゴリーの中から何を観察するかを選択する必要があると主張しました。構造はケアの条件を提供し、プロセスはケアそのものであり、アウトカムはその効果です。質に関する推論は、構造がプロセスにつながり、プロセスがアウトカムにつながるという連鎖に沿って進み、各リンクは、要素が良好なケアに真に結びついているという事前の知識に基づいています。

Mechanisms

ドナベディアンの枠組みは、質評価を因果連鎖に沿って何を測定するかを選択することとして扱います。構造的属性（施設、人員配置、設備、組織）はケアの条件を設定しますが、患者の利益からは遠位にあります。プロセスの測定は、推奨される行為が実施されたかどうかを捉えます。これらは直接的に行動可能であり、患者の差異による影響を受けにくいですが、その妥当性はプロセスがより良いアウトカムにつながるというエビデンスに依存します。アウトカムの測定（死亡率、合併症、機能状態、患者経験）は、最終的に患者にとって重要なことを反映しますが、患者のリスクや偶然によって影響されるため、ケアに起因するとする前にリスク調整と十分なサンプルサイズが必要となります。カテゴリー間の選択は、行動可能性、帰属可能性、および各リンクを結びつけるエビデンスの強さのバランスを取るものです。

Clinical relevance

この枠組みは、特定の測定が何を示し、何を示さないかを明確にすることで、認定基準、臨床ダッシュボード、および報告プログラムの設計を導きます。マントの分析は、なぜプロセスの測定がケアの差異に対してより敏感である一方で、アウトカムの測定がより意味深いものの帰属が難しいのかを強調しています。本項目は測定カテゴリーの論理を説明するものであり、個々の臨床的決定の基礎となるものではありません。

Evidence & guidelines

この枠組みは、ドナベディアンの基礎的な論文に由来し、後の指標分類ガイドラインで具体化されています。プロセスとアウトカム測定の相対的な利点に関する分析は、カテゴリーがどのように適用されるかに情報を提供します。これらの情報源は、臨床的指示としてではなく、その概念的コンテンツのために使用されます。

History

ドナベディアンは、1966年の論文で構造-プロセス-アウトカムの三要素を提唱し、1988年にそれを洗練させました。これは、医療監査の初期の伝統に基づいています。この枠組みは急速に質測定の標準的な語彙となり、保健システム全体で指標が分類され、解釈される方法を組織し続けています。

Debates

質はプロセス測定によって判断されるべきか、それともアウトカム測定によって判断されるべきか？

プロセスの測定は直接的に行動可能であり、患者構成による交絡が少ないですが、アウトカムに結びついている場合にのみ意味があります。アウトカムの測定はより意味深いですが、ケアへの帰属が難しく、リスク調整が必要です。適切なバランスは測定の目的に依存します。

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

最も重要なのはアウトカムであるのに、なぜアウトカムだけを測定しないのですか？

アウトカムは患者のリスク、偶然、および提供者の制御外の要因によって形成されるため、それらをケアの質に帰属させるにはリスク調整と大規模なサンプルが必要です。プロセスの測定は、より直接的に行動可能であり、交絡が少ないことが多いため、両方のカテゴリーが併用されます。

プロセスの測定を有効にするものは何ですか？

プロセスの測定は、そのプロセスを実行することが実際に患者のアウトカムを改善するという確かなエビデンスがある場合にのみ、質の指標として有効です。そうでなければ、高いプロセススコアがより良いケアを反映しない可能性があります。