質改善と患者安全
質改善と患者安全は、ヘルスサービス研究の分野であり、医療の質を測定し、なぜ医療が達成可能な水準に達しないのかを理解し、より安全で効果的なケア提供を体系的に改善することに関心があります。この分野では、ケアの質を個々の医療従事者だけでなく、医療システム全体の測定可能な特性として扱います。
Definition
質改善と患者安全は、ヘルスサービスが望ましい健康アウトカムの可能性を高め、現在の知識と一致する度合いを評価し、向上させる研究と実践であり、同時に患者への回避可能な危害を減らすことを目的とします。
Scope
この分野では、読者にこの領域を構成する主要な概念、すなわち、ドナベディアンの構造-プロセス-アウトカムのケア評価フレームワーク、1990年代後半の患者安全運動以降に普及したエラーのシステムビュー、質の測定と改善の区別、そして価値の尺度としての患者報告アウトカムについて説明します。各詳細を述べるのではなく、構成要素となるトピックへのリンクを提供し、臨床的指示を提供するのではなく、この分野で知識がどのように生成されるかを記述します。
Sub-topics
Core questions
- 医療の質はどのように定義され、測定されるべきか？
- なぜ安全で効果的、かつエビデンスに基づいた実践が患者に確実に届かないのか？
- 個人の責任ではなく、システム要因が医療過誤をどのように説明するのか？
- どの改善方法がケア提供において実際に持続的な変化を生み出すのか？
- 患者にとって重要なアウトカムをどのように把握し、利用できるのか？
Key concepts
- 構造、プロセス、およびアウトカムの測定
- 6つの目標：安全、効果的、患者中心、タイムリー、効率的、公平
- ケアの質のギャップ（達成可能なケアと提供されるケアの差）
- システム思考と公正な文化
- トリプルエイム：より良いケア、より良い健康、より低いコスト
- コストに対するアウトカムとしての価値
Key theories
- ドナベディアンの構造-プロセス-アウトカムモデル
- ケアの質は、ケアが行われる環境の属性（構造）、ケアの提供と受領において行われること（プロセス）、および健康状態に対するケアの効果（アウトカム）から推測できます。これら3つの要素は、質測定を組織するための主要なフレームワークを形成します。
- エラーに対するシステムアプローチ
- ほとんどの有害事象は、個人の不注意ではなく、システムやプロセスの潜在的な弱点から生じます。したがって、エラーの発生を少なくし、その結果をより軽微にするシステムを設計することで、安全性が向上します。
Clinical relevance
この分野の概念は、病院、規制当局、支払者がケアの質と安全性をどのように判断し、向上させようとするかの基礎となり、臨床医が実践で遭遇する指標を形成します。この項目は、質がどのように概念化され、研究されるかについての参照的な方向付けであり、個々の患者を管理するためのプロトコルではありません。
Epidemiology
大規模な研究により、推奨されるケアと実際に提供されるケアとの間に持続的なギャップがあることが文書化されており、ある米国での研究では、成人が推奨されるケアプロセスの約半分しか受けていないことが判明しました（McGlynn 2003）。患者安全運動でまとめられた報告書では、予防可能な有害事象が院内での危害に大きく寄与していると推定されており、2000年以降のこの分野の成長を促しました（Kohn 2000）。
Evidence & guidelines
この分野は、影響力のある合意報告書 — 『To Err Is Human』（2000年）および『Crossing the Quality Chasm』（2001年）— と、トリプルエイム（Berwick 2008）などのフレームワークによって支えられています。実証的証拠は、観察的測定研究、改善試験、系統的レビューから得られ、改善作業にはSQUIREなどの報告基準が使用されています。
History
医療の質に対する体系的な関心は、ドナベディアンの1966年のフレームワークとそれ以前の病院標準化の取り組みから発展しました。現代の患者安全運動は、エラーをシステムの問題として再定義した米国医学研究所の『To Err Is Human』（2000年）と、医療システムのための6つの目標を定義した『Crossing the Quality Chasm』（2001年）によって促進されました。その後のトリプルエイム（2008年）を含む研究は、アジェンダを安全から価値へと広げました。
Debates
- 測定はケアを改善するか、それとも歪めるか？
- 質の指標は改善を促進する可能性がありますが、測定の負担、不正行為、または測定されていないケアの側面への無視を引き起こす可能性もあります。歪みなく測定する方法については依然として議論があります。
Key figures
- Avedis Donabedian
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- James Reason
- Mary Dixon-Woods
Related topics
Seminal works
- donabedian-1966
- kohn-2000
- iom-2001
- mcglynn-2003
Frequently asked questions
- 質改善と患者安全の違いは何ですか？
- 質改善は、現在の知識と一致する望ましいアウトカムをケアが達成する全体的な度合いを高めることを目指す一方、患者安全は回避可能な危害の防止に特化しています。安全性は、質の1つの側面として広く扱われています。
- ドナベディアンのフレームワークとは何ですか？
- これは、質が3つの関連する構成要素 — 構造（資源と組織）、プロセス（ケアで行われること）、およびアウトカム（結果としての健康状態）— を通じて評価できると提唱しており、これらが一体となって質測定のための標準的な語彙を提供します。