医療の質と経済的トレードオフ

本稿では、医療の質と費用との関係について考察します。医療費の増大が必ずしもより良い医療をもたらすとは限らず、医療政策の中心的な課題は、限られた資源レベルで最良のアウトカムをいかに達成するか、すなわち、単に支出を増減させるのではなく、いかに価値を最大化するかということです。

Definition

質と費用の関係とは、医療に費やされる資源に応じて、医療の構造、プロセス、アウトカムがどのように変化するか、そして政策がいかに価値（単位費用あたりに達成される健康アウトカムと定義される）を向上させることができるかに関わるものです。これは、質と費用を独立した目標として扱うのではなく、両者を統合的に捉える視点です。

Scope

本項目では、質の概念化と測定方法、費用との関連性、および限られた予算内でアウトカムを改善しようとする政策が直面するトレードオフについて扱います。費用に対するアウトカムとしての「価値」を導入し、高価値な医療からの逸脱として、過剰医療、過少医療、および不適切医療について議論します。これは、質の経済学に関する参照項目であり、特定の治療に関する臨床的ガイダンスではありません。

Core questions

• 医療への支出を増やすことは、より良いアウトカムを生み出すのでしょうか？
• 医療の質はどのように定義され、測定されるべきでしょうか？
• 費用を最小化するのではなく、価値を最大化するとはどういう意味でしょうか？
• 過剰医療、過少医療、不適切医療はそれぞれ、質と費用のバランスにどのように影響するのでしょうか？

Key concepts

• 費用に対するアウトカムとしての価値
• ドナベディアンの構造-プロセス-アウトカムモデル
• 過剰医療、過少医療、不適切医療
• トリプルエイム
• 医療における不必要なばらつき
• 医療支出に対する限界収益

Mechanisms

質は、ドナベディアンの構造、プロセス、アウトカムの次元に沿って評価することができ（Donabedian, 1988）、価値フレームワークはこれらのアウトカムをそれらを生成する費用と関連付けます（Porter, 2010）。追加支出に対する限界収益はしばしば逓減するため、より多くの医療が常に良い医療であるとは限りません。過剰医療は利益なしに費用とリスクを増加させる可能性があり、一方、過少医療は有益な医療を提供しないため、どちらも価値を低下させます（Brownlee et al., 2017）。トリプルエイムのようなシステム改善フレームワークは、人口の健康と患者体験を向上させつつ、一人当たりの費用を抑制することを目指しており、質と費用を対立するものとしてではなく、共同で最適化可能なものとして扱います（Berwick et al., 2008）。

Clinical relevance

質と費用が測定され、報奨される方法は、臨床実践を取り巻くインセンティブと利用可能な資源を形成します。これらのトレードオフを理解することは、医療専門家が価値に基づく政策と質の指標を解釈するのに役立ちます。本項目はシステムレベルの関係を記述するものであり、個々の治療決定の根拠となるものではありません。

Evidence & guidelines

エビデンスは、単一の試験階層ではなく、保健サービス研究と概念的フレームワークに基づいています。ドナベディアンのモデル（1988）は質測定の基礎となり、ポーター（2010）は価値を枠組み化し、トリプルエイム（Berwick et al., 2008）はシステム目標を枠組み化し、過剰医療に関するレビュー（Brownlee et al., 2017）は追加支出が価値を付加しない事例を文書化しています。単一の臨床ガイドラインは存在せず、この分野では質測定を支払いと資源利用にどのように整合させるかが検討されています。

History

医療の質の体系的な研究は、20世紀後半のアヴェディス・ドナベディアンによる構造-プロセス-アウトカムのフレームワークによって形成されました。より多くの支出とより多くの医療が常に良いアウトカムをもたらすわけではないというエビデンスが蓄積されるにつれて、関心は価値（費用に対するアウトカム）へと、そして過剰医療と不必要なばらつきの特定へと移行し、これらのテーマは2000年代の価値およびトリプルエイムのフレームワーク（Porter, 2010; Berwick et al., 2008）で統合されました。

Debates

医療支出の増加はアウトカムを改善するのか？

アウトカムに相応の差がない広範な支出のばらつきのエビデンスと、文書化された過剰医療は、追加医療に対する限界収益がしばしば低いことを示唆しています。これがどの程度一般化されるのか、そして追加支出がどこで役立つのかについては、依然として議論されています。

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

医療費が高いほど、常に質の高い医療を意味するのでしょうか？

いいえ。エビデンスは、アウトカムに一致する差がない広範な支出のばらつきを示しており、一部の追加医療はほとんど、あるいは全く利益をもたらさないため、費用と質の関係は単純に「多ければ多いほど良い」というものではありません。

この文脈における「価値」とは何を意味しますか？

価値とは、それを達成するための費用に対する健康アウトカムを指します。したがって、価値を向上させるということは、同じ費用でより良いアウトカムを得るか、またはより低い費用で同じアウトカムを得ることを意味します。