質に関する基準と測定

質に関する基準と測定は、医療システムが「質の高いケア」という抽象的な概念を、明確な基準と定量化可能な指標へとどのように変換するかに関わるテーマである。これには、質指標の論理、それらを整理する構造-プロセス-アウトカムの枠組み、およびケアの有効で有用な尺度となるために指標が持つべき特性が含まれる。

Definition

質に関する基準とは、医療に期待されるパフォーマンスを明示的に述べたものであり、質に関する測定とは、構造、プロセス、アウトカムにわたって、実際のケアがこれらの基準にどの程度適合しているかを定量化するために指標を用いることである。

Scope

本項目は、質測定を方法論的な主題として扱っている。すなわち、指標とは何か、指標はどのように分類されるか、そして何が指標を有効、信頼性があり、かつ実用的なものにするかである。ケアがどのように測定され、基準がどのように設定されるかを説明するものであり、患者の治療方法を説明するものではない。

Key concepts

• 質指標
• 構造、プロセス、アウトカムの測定
• 基準とベンチマーク
• 指標の妥当性と信頼性
• 割合ベース指標とセンチネルイベント指標
• リスク調整
• 質の高いケアの6つの目標

Key theories

構造-プロセス-アウトカムの枠組み

ドナベディアンの枠組みは、質測定を、ケアが提供される条件（構造）、ケアの提供と受領において行われること（プロセス）、および健康状態に対するケアの効果（アウトカム）に整理する。それぞれ異なる指標と推論を必要とする。

Mechanisms

測定は、質の側面とレベル（構造、プロセス、アウトカム）を選択し、明確な分子と分母を持つ指標を定義することから始まる。プロセス指標は、エビデンスに基づいた行動が実施されたかどうかを測定し、通常、医療提供者の管理下に密接にある。アウトカム指標は、死亡率や合併症などの結果を捉えるが、公平な比較を可能にするためにはリスク調整が必要である。構造指標は、能力と資源を記述する。指標は、割合が経時的に追跡される割合ベースのものと、発生があればレビューが開始されるセンチネルイベントベースのものに分類される。適切な指標は、有効性、信頼性、収集の実現可能性を備えている必要があり、基準やベンチマークと比較して解釈される。

Clinical relevance

質指標は、臨床サービスがどのように評価され、比較され、説明責任を負うかを決定するため、その構築を理解することは、パフォーマンスレポートや公開報告を解釈するのに役立つ。このテーマは測定システムを記述するものであり、個々の患者に対する臨床的意思決定の指針ではない。

History

ドナベディアンの1966年の論文は、質評価の永続的なカテゴリーとして構造、プロセス、アウトカムを確立し、彼の1988年の統合はそれらの解釈を明確にした。米国医学研究所の2001年の医療システムに対する6つの目標の明確化は、指標開発に明確な政策目標を与え、マインツなどの分類スキームは臨床指標の種類と用途を区別した。

Debates

質はプロセス指標とアウトカム指標のどちらで判断されるべきか？

アウトカム指標は患者にとって最終的に重要なものを捉えるが、症例構成や偶然に影響され、リスク調整が必要である。一方、プロセス指標はより直接的に行動可能であるが、良好なエビデンスによってアウトカムと関連付けられている場合にのみ有効である。適切なバランスについては議論がある。

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988
• mainz-2003

Frequently asked questions

構造、プロセス、アウトカムの測定とは何ですか？

これらはドナベディアンによる質指標の3つのカテゴリーである。構造はケアの環境と資源を記述し、プロセスはケアにおいて実際に行われることを記述し、アウトカムは患者の健康に対する結果的な効果を記述する。

アウトカム指標になぜリスク調整が必要なのですか？

アウトカムは、患者の基礎疾患の重症度や症例構成、およびケアの質に依存するため、治療された患者の違いについて指標が調整されない限り、医療提供者間の比較は誤解を招く可能性があるためである。