患者安全文化とエラー予防

患者安全文化とエラー予防は、医療組織における共通の態度、信念、規範が、患者への危害防止にどのように影響するかを扱うテーマです。これは、ヒューマンファクターとシステム理論に基づき、潜在的な組織的条件からエラーがどのように発生するかを説明し、スタッフが問題を報告しても安全であると感じられる「公正な文化」の考え方を取り入れ、システムをより安全にすることを目指します。

Definition

患者安全文化とは、組織の安全へのコミットメントを決定する共有された価値観、態度、行動の集合であり、エラー予防とは、患者に危害を引き起こす潜在的条件と能動的失敗を減らすために、システムと実践を体系的に再設計することです。

Scope

本項目では、エラーのシステムモデル、安全文化の概念と測定、およびエラー予防の根底にある公正な文化と報告の原則について説明します。これは、組織が危害をどのように軽減するかを記述する管理およびヒューマンファクターの主題であり、臨床的ガイダンスではありません。

Key concepts

• 能動的失敗と潜在的条件
• 事故のスイスチーズモデル
• 公正な文化
• 非難のない報告
• 安全風土と安全態度
• ヒューマンファクターと人間工学
• ニアミス

Key theories

ヒューマンエラーのシステムモデル（スイスチーズモデル）

ジェームズ・リーズンは、最前線のスタッフによる能動的失敗と、システムに組み込まれた潜在的条件を区別し、連続する防御層の弱点が一時的に一致したときに事故が発生すると主張しました。これにより、予防は個人を非難することから、システム全体の防御を強化することへと再構築されました。

公正な文化

公正な文化は、責任と学習のバランスを取り、システム改善を必要とする責任のないヒューマンエラーやリスクのある行動と、制裁を必要とする無謀な行為を区別することで、スタッフがエラーやニアミスを報告することを促します。

Mechanisms

システムビューでは、最前線のエラー（能動的失敗）は、不十分な設計、疲労、不適切な手順などの潜在的条件によって引き起こされ、システムの防御層が同時に機能不全に陥った場合にのみ、患者に危害が及ぶと考えられています。強力な安全文化を構築することは、これらの条件を表面化させることを目的としています。公正な文化は、責任のないエラーと無謀な行動を区別することで報告を奨励し、安全風土調査などの検証されたツールは文化を測定可能にし、追跡および改善できるようにします。予防は、個人に努力を促すのではなく、プロセス、機器、チームワークを再設計することでシステムを対象とします。

Clinical relevance

強力な安全文化は、問題が患者に到達する前に報告され対処される環境と関連しており、それを理解することは、臨床医や管理者が安全風土の測定と改善の取り組みを解釈するのに役立ちます。このテーマは組織文化とヒューマンファクターの原則を記述するものであり、個々の臨床的決定の根拠となるものではありません。

History

患者安全運動は、航空業界やその他の高信頼性産業における安全科学に由来しており、そこではヒューマンエラーと潜在的条件に関するリーズンの研究が影響力がありました。リープの1994年のエッセイは、この考え方を医療に応用し、米国医学研究所の2000年の報告書「To Err Is Human」は、エラーのシステムビューを広く知らしめ、安全文化調査と公正な文化の枠組みの開発を促進しました。

Debates

安全文化の測定や介入は成果を改善するか？

安全文化調査は広く使用されていますが、介入が文化を確実に変化させ、ひいては危害を軽減するという証拠はまちまちであり、最も効果的な戦略は依然として不明確です。

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

エラーのスイスチーズモデルとは何ですか？

これは、ジェームズ・リーズンが組織の防御を穴の開いた層として描いたイメージです。連続する層の穴が一時的に一直線に並んだ場合にのみ、患者に危害が及びます。そのため、予防は一人の個人を非難するのではなく、システム全体を強化することに焦点を当てます。

公正な文化とは何ですか？

公正な文化とは、システム改善を促す責任のないヒューマンエラーやリスクのある行動と、説明責任を必要とする無謀な行動を区別する組織的アプローチであり、スタッフがエラーを報告することを奨励し、システムをより安全にすることを目指します。