患者安全システムとエラー予防
患者安全システムとエラー予防は、医療提供システムを再設計することにより、患者への回避可能な危害を低減することに関わる医療の質の一分野です。これは、エラーを個人の不注意の問題から複雑なシステムの特性へと再構築し、工学、人間工学、組織科学を活用して、危害の発生をより少なくし、発生した場合にはより明確にするものです。
Definition
患者安全とは、医療に関連する不必要な危害のリスクを許容可能な最小限にまで低減することであり、個人の警戒心のみに頼るのではなく、エラーを予防、検出、軽減するシステム、プロセス、文化の設計を通じて追求されます。
Scope
この分野は、現代の患者安全がどのようにエラーを理解し、予防するかについて読者を導きます。エラーに対するシステムアプローチ、インシデント報告と学習、チェックリストと標準化、公正な文化と心理的安全性、高信頼性組織をまとめています。これは概念と証拠の参照概要であり、臨床プロトコルや機関の安全方針ではありません。
Sub-topics
Core questions
- なぜ医療においてエラーが発生するのか、そしてなぜ一部のシステムは他のシステムよりも安全なのか？
- 組織はどのように危害やニアミスを検出し、そこから学ぶことができるのか？
- どのような設計戦略（標準化、チェックリスト、強制機能）が確実にエラーを削減するのか？
- どのような文化的条件がスタッフに失敗を正直に報告し議論することを可能にするのか？
Key concepts
- 回避可能な危害と有害事象
- 潜在的失敗と能動的失敗
- システム防御のスイスチーズモデル
- ニアミス
- 標準化と強制機能
- 安全文化
- 失敗からの学習
Key theories
- エラーに対するシステムアプローチ
- 有害事象は、主に個別の失敗ではなく、潜在的な条件や欠陥のあるシステム防御から生じるため、予防は人々が働く条件を対象とし、人々自身だけを対象とするものではありません。
- 高信頼性
- 危険な状況で活動する組織は、失敗への先入観、運用への感度、専門知識への敬意を育むことで、非常に低い失敗率を維持することができます。医療もこれらの特性を取り入れることで、高信頼性に近づくことができます。
Mechanisms
医療における危害は、通常、単一の過失行為からではなく、防御の連続した層を貫通する一連の小さな失敗から生じます。したがって、システムアプローチは上流で介入します。高リスクのプロセスを標準化し、チェックと強制機能を組み込み、報告を通じてニアミスを表面化させ、スタッフが懸念を表明することを安全と感じる文化を育みます。この分野の構成要素は、同時に失敗する防御を減らすという同じ目的のための補完的なメカニズムです。
Clinical relevance
患者安全の考え方は、臨床チーム、病院、医療システムが危害を少なくするためにケアをどのように組織するかを形成し、その概念に精通していることは、医療専門職全体の専門的形成の一部です。この項目は、概念レベルでこの分野を記述しており、特定の状況における具体的な安全介入を規定するものではありません。それらは地域の文脈とガバナンスに依存します。
Epidemiology
この分野は、米国医学研究所の報告書「To Err Is Human」（2000年）によって普及した推定、すなわち予防可能な有害事象が病院において相当な罹患率と死亡率を引き起こすという推定によって活性化されました。5年後のレビューでは、測定可能ではあるものの不均一な進展が見られ、エラーが一般的であるものの、説得ではなくシステム変更を通じて削減可能であることが強調されました。
Evidence & guidelines
概念的基盤は、ジェームズ・リーズンのヒューマンエラーのシステムモデルと医学研究所の課題設定報告書に基づいています。高信頼性理論は、チャシンとローブによって医療に応用されています。この分野内の特定の介入には、それぞれのエビデンスベースがあり、トピック項目で要約されています。
History
個々の臨床医は長年エラーを研究してきましたが、患者安全は2000年頃に独立した分野として具体化しました。この時、「To Err Is Human」はヒューマンエラーに関する認知科学的および組織的研究を公衆衛生アジェンダに変換しました。その後の数十年で、報告システム、チェックリスト、公正な文化の枠組み、高信頼性原則が航空、原子力、その他の安全性が重要な産業から導入されました。
Debates
- 患者安全運動は危害の測定可能な削減をもたらしたか？
- 「To Err Is Human」から20年が経過し、人口レベルでの危害がどの程度減少したかについては、観察者の間で意見が分かれています。特定の分野では進展が見られるものの不均一であり、測定の困難さが全体的な評価を複雑にしています。
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Donald Berwick
- Mark Chassin
- Charles Vincent
Related topics
Seminal works
- kohn-iom-2000
- reason-2000
- chassin-loeb-2013
Frequently asked questions
- 患者安全は医療の質とどのように異なるのですか？
- 安全は、特に危害を避けることに焦点を当てた質の側面です。質はより広範であり、有効性、適時性、公平性、患者中心性も含まれます。
- なぜ患者安全は個人を非難するのではなく、システムを強調するのですか？
- ほとんどの有害事象は、人々を失敗に導く潜在的なシステム条件に起因するためです。個人を非難することは報告を抑制し、根本的な危険を放置することになります。