質、安全、およびエラー予防

質、安全、およびエラー予防は、重症患者を予防可能な危害から保護し、ケアの信頼性を向上させることに関心のあるトピックです。これは、エラーを個人の失敗としてではなく、人々が働く状況の産物として理解するシステム的な視点と、質改善手法、そして問題が安全に提起できる文化を組み合わせて適用します。

Definition

集中治療における質、安全、およびエラー予防とは、予防可能な危害を減らし、ケアの信頼性と有効性を向上させることを目的とした概念と手法の集合体であり、エラーのシステム的理解、支援的な安全文化、および構造化された改善とリスク低減ツールを含みます。

Scope

このトピックは、エラーに対するシステムアプローチとスイスチーズモデル、安全文化と公正な文化、有害事象と危害の疫学、チェックリストなどの構造化されたツール、および計画-実行-評価-改善（PDSA）サイクルなどの質改善手法を扱います。これは、安全と質がどのように理解され、追求されているかについての参照教育として構成されており、特定のユニット向けの実装マニュアルではありません。

Core questions

• なぜエラーが発生するのか、そしてシステム的な視点は個人を非難することとどう異なるのか？
• 病院および集中治療において予防可能な危害はどの程度一般的であり、どのように測定されるのか？
• チームがエラーを減らし、質を向上させるのに役立つツールと文化とは何か？

Key concepts

• エラーに対するシステムアプローチ
• 事故原因のスイスチーズモデル
• 潜在的失敗と能動的失敗
• 安全文化と公正な文化
• 有害事象と予防可能な危害
• チェックリストと標準化
• 計画-実行-評価-改善（PDSA）質改善サイクル
• インシデント報告と学習

Key theories

ヒューマンエラーに対するシステムアプローチ（スイスチーズモデル）

有害事象の原因を個人の不注意ではなく、潜在的な組織的条件と連続する防御層のギャップに位置づけるモデル。複数の層の弱点が一致したときに危害が発生するため、予防はシステム防御の強化に焦点を当てます。

Clinical relevance

集中治療は高度な急性期医療であり、エラーが発生しやすく、看護師は危害の検出、報告、予防、および地域的な質改善において中心的な役割を担っています。この項目は、背景として概念とエビデンスを提示し、特定の患者やユニットに対する行動を処方するのではなく、安全と質がどのように理解されているかを説明します。

Epidemiology

病院ケアに関する研究では、予防可能な有害事象が依然として一般的であることが判明しています。例えば、ノースカロライナ州の病院を対象とした研究では、患者危害の発生率が調査期間中に著しく減少することはなく、問題の持続性が強調されました（Landrigan et al., 2010）。重症患者は、ケアの強度と複雑さのために特にリスクにさらされています。

Evidence & guidelines

エラーのシステム的理解は、ジェームズ・リーズンの潜在的失敗とスイスチーズモデルの説明に最も関連しています（Reason, 2000）。実証研究は、予防可能な危害の持続性を追跡しており（Landrigan et al., 2010）、WHOの外科手術安全チェックリストなどの構造化された介入は、罹患率と死亡率の減少と関連付けられています（Haynes et al., 2009）。システマティックレビューでは、計画-実行-評価-改善（PDSA）手法が医療の質改善にどのように適用されているかが検討されました（Taylor et al., 2014）。

History

医療過誤への懸念は、ミレニアムの変わり目頃に表面化しました。影響力のある報告書が危害をシステムの問題として再定義し、航空やその他の高信頼性分野から安全に関する考え方を借用しました。ジェームズ・リーズンのヒューマンエラーに関する研究は概念モデルを提供し、患者安全運動は報告と公正な文化を推進し、チェックリストや質改善サイクルなどの構造化されたツールが集中治療や外科手術全体で採用され、テストされました。

Debates

チェックリストとバンドルは、さまざまな設定でどの程度効果的か？

WHOの外科手術安全チェックリストなどのチェックリストは、より良い結果と関連付けられていますが、その利益の規模と持続性は、状況、実装の忠実度、および周囲の安全文化によって異なり、結果は設定間で自動的に転送されるわけではありません。

Key figures

• James Reason
• Atul Gawande
• Christopher P. Landrigan

Seminal works

• reason-2000
• landrigan-2010
• haynes-2009

Frequently asked questions

エラーのスイスチーズモデルとは何ですか？

これは、組織の防御を、それぞれ弱点を表す穴のある連続したチーズのスライスとして描いたジェームズ・リーズンのイメージです。事故は、複数のスライスの穴が一時的に一致した場合にのみ発生します。このモデルは、個人を非難するのではなく、システムの状況に注意を向けさせ、この項目では参照のためにそれを要約しています。

「公正な文化」とは何ですか？

公正な文化とは、正直な間違いやシステムの欠陥を無謀な行動と区別することでエラーに対応する組織風土であり、組織が学習できるように、スタッフが不当な非難を恐れることなく問題を報告することを奨励します。この項目は概念を説明するものであり、ポリシーテンプレートではありません。