患者安全システムとエラー防止

患者安全システムとは、回避可能な危害を防止し、不具合が発生した場合にはその影響を抑制するように医療を設計する分野である。これは、人間工学や高信頼性組織の考え方を医療に応用し、安全はエラーのない個人ではなく、適切に設計されたシステムの特性であると捉えている。

Definition

患者安全システムとは、ケアの過程で生じる患者への回避可能な危害を防止、検出、軽減するために意図的に設計された組織構造、プロセス、および防御策のことである。

Scope

このトピックでは、安全のシステム的視点、ジェームズ・リーズンの潜在的失敗と能動的失敗のモデル、防御と障壁、チェックリストと標準化の利用、および報告と学習を可能にする文化的条件（公正な文化や心理的安全性など）について扱う。これは参照のための方向性を示すものであり、特定のケア設定における運用上の安全プロトコルを提供するものではない。

Core questions

• 個人の過ちではなく、システムの弱点がどのように患者に危害をもたらすのか？
• どのような防御策や障壁が、エラーが患者に到達するのを防ぐのか？
• チェックリストと標準化は、どのようにばらつきとリスクを低減するのか？
• どのような文化的条件が、エラー報告と学習を可能にするのか？
• 高信頼性組織を特徴づけるものは何か？

Key concepts

• 潜在的条件と能動的失敗
• 防御、障壁、および冗長性
• 人間工学とエルゴノミクス
• チェックリストと標準化
• 高信頼性組織
• 公正な文化と心理的安全性
• インシデント報告と学習システム

Key theories

リーズンの事故原因に関するスイスチーズモデル

事故は、潜在的な組織的弱点と能動的な失敗が一致し、危険が防御の連続した層を通過する際に発生する。各層には隙間があり、安全は最前線の個人を非難するのではなく、防御を強化し、潜在的条件を減らすことによって改善される。

安全へのシステムアプローチ

人間は必然的に過ちを犯すため、安全なケアは、エラーの可能性を低くし、患者に到達する前にエラーを捕捉するシステムを設計することによって達成される。これは現代の患者安全運動の中心的な考え方である。

Mechanisms

安全システムは、エラーが発生する可能性を減らし、エラーから危害に至る経路を遮断することによって機能する。標準化と強制機能はばらつきを減らし、チェックリストは重要な手順が省略されないことを保証し、冗長性と二重チェックは防御層を追加し、報告システムは潜在的な弱点を表面化させて修正を可能にする。リーズンのフレームワークは、単一の責任追及が不十分である理由を説明している。危害は通常、複数の防御ギャップが一致することを必要とするため、永続的な安全は、より良い防御を設計し、問題が隠されるのではなく報告される文化を育むことから生まれる。

Clinical relevance

これらの原則は、臨床医が使用するチェックリスト、安全ブリーフィング、報告システムの根底にあり、組織が危害を調査する方法を形成する。この項目は、システムレベルで安全がどのように設計され、研究されているかを説明するものであり、個々の臨床手順に関するマニュアルではない。

Epidemiology

『To Err Is Human』（2000年）における総合的な分析では、予防可能な有害事象が院内死亡に大きく寄与していると推定され、この分野の立ち上げに貢献した。広く引用されている安全介入では、エビデンスに基づいた実践を束ねることで、集中治療室におけるカテーテル関連血流感染症を多くの参加施設でほぼゼロにまで減少させ（Pronovost 2006）、システム再設計が成果を変え得ることを示した。

Evidence & guidelines

リーズン（2000年）は概念モデルを提供し、リープとバーウィック（2002年）はエビデンスによって最も裏付けられている安全実践をレビューし、プロノボスト（2006年）のような大規模な実施研究は経験的な実証を提供した。それ以来、国内外の機関が安全基準と報告フレームワークを発行している。

History

患者安全運動は、『To Err Is Human』（2000年）によって具体化され、航空業界や他の高リスク産業からの人間工学の考え方を医療に導入した。ジェームズ・リーズンの組織事故モデルは、この分野の主要な説明フレームワークとなり、2000年代のチェックリストに基づく介入は、測定可能な危害の削減を示し、システムアプローチを確固たるものにした。

Debates

個人の責任と無過失文化の対立

純粋にシステムに焦点を当てた無過失の立場は、無謀な行動に対する責任を損なう可能性がある。「公正な文化」の概念は、ヒューマンエラー、リスクのある行動、無謀さを区別する中間的な道を探求している。

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Peter Pronovost
• Donald Berwick

Seminal works

• kohn-2000
• reason-2000
• pronovost-2006

Frequently asked questions

スイスチーズモデルとは何か？

これは、ジェームズ・リーズンによる事故原因のイメージであり、システム内の各防御層には穴があり、危害は連続する層の穴が一直線に並んだ場合にのみ発生し、危険がすべての防御を通過することを許すというものである。

なぜ患者安全は個人よりもシステムを重視するのか？

ヒューマンエラーは避けられないため、永続的な安全は、個人が間違いを犯さないことに依存するのではなく、エラーを防止し、患者に到達する前にエラーを捕捉するシステムを設計することから生まれる。