心筋梗塞

心筋梗塞（MI）は、心筋の虚血が長時間続くことによって心筋が壊死する状態であり、多くの場合、破綻したアテローム性動脈硬化プラーク上に形成された血栓によって冠動脈が急性閉塞することで引き起こされます。これは冠動脈疾患の中心的な臨床イベントであり、急性冠症候群における決定的な損傷です。

Definition

心筋梗塞は、虚血が長時間続くことによる心筋細胞の壊死であり、症状、心電図変化、画像所見などの急性心筋虚血の証拠とともに、心臓トロポニンの上昇および/または下降によって臨床的に定義されます。

Scope

このトピックでは、心筋梗塞の概念と病態生理、心筋損傷の証拠に基づく標準化された定義、およびその主要なタイプと心電図分類について扱います。これは参照のための記述であり、個人の診断基準や治療方針を提供するものではありません。

Core questions

• 可逆的虚血と梗塞（不可逆的細胞死）を区別するものは何ですか？
• 心筋梗塞は心臓トロポニンを用いてどのように定義され、検出されますか？
• 1型（プラーク起因性）梗塞と2型（供給-需要ミスマッチ）梗塞を区別するものは何ですか？
• STEMIとNSTEMIの区別の根拠は何ですか？

Key concepts

• 心筋壊死
• 心臓トロポニン
• 冠動脈閉塞
• 1型対2型心筋梗塞
• STEMIとNSTEMI
• 梗塞サイズと時間依存性
• 壊死の波及

Mechanisms

心筋梗塞は通常、脆弱な冠動脈プラークが破裂またはびらんし、血栓が動脈を閉塞することで、下流の心筋への灌流が突然遮断されることによって発生します（Hansson, 2005）。持続的な虚血は、まず収縮を障害し、その後、臨界時間を超えると不可逆的な壊死を引き起こします。この壊死は、内側（心内膜下）層から外側へと波のように広がり、閉塞の持続時間とともに梗塞サイズが増大します（Anderson, 2017）。第4次心筋梗塞の普遍的定義は、心筋損傷の証拠（トロポニンの上昇および/または下降）と急性虚血の兆候を必要とすることで梗塞を操作的に定義し、アテローム血栓症による1型梗塞と、急性プラーク破綻を伴わない酸素供給と需要のミスマッチによって引き起こされる2型梗塞を区別しています（Thygesen, 2018）。

Clinical relevance

心筋梗塞は、失われた心筋による死亡および心不全の主要な原因であり、壊死の時間依存性は、虚血時間が循環器学において中心的な概念である理由の根底にあります（Anderson, 2017; Byrne, 2023）。この項目は、教育的な参照のためにこの病態を記述するものであり、個人の診断や治療の根拠となるものではありません。

Epidemiology

急性心筋梗塞は、世界中で主要な死因の一つであり、虚血性心疾患の負担に大きく寄与しています。発生率は年齢および心血管リスク因子とともに増加し、より詳細な疫学は親領域で扱われています。

Evidence & guidelines

第4次心筋梗塞の普遍的定義は、診断のための国際的に採用されている基準と類型を提供し、2023年ESC急性冠症候群ガイドラインは、より広範な症候群の根拠に基づいた管理の中に梗塞を位置づけています（Thygesen, 2018; Byrne, 2023）。

History

心筋梗塞の診断は、心臓トロポニンアッセイが利用可能になるにつれて、臨床的および心電図的基準からバイオマーカーに基づく定義へと進化しました。2018年の第4版で頂点に達した連続的な普遍的定義は、心筋損傷の証拠を中心に梗塞を再定義し、1型から5型までの分類を導入しました（Thygesen, 2018）。

Debates

実臨床における1型と2型心筋梗塞の鑑別

高感度トロポニンアッセイでは、多くのトロポニン上昇が急性プラーク破綻（1型）ではなく、供給と需要のミスマッチ（2型）を反映しています。これら2つを確実に区別することは分類や研究に影響を与えますが、臨床的には曖昧な場合があります。

Key figures

• Kristian Thygesen
• Jeffrey L. Anderson
• David A. Morrow

Seminal works

• thygesen-2018
• anderson-2017

Frequently asked questions

すべての心筋梗塞はプラークによる動脈閉塞が原因ですか？

ほとんどがそうです。1型心筋梗塞は、急性プラーク破綻またはびらんと血栓形成によって引き起こされます。しかし、2型梗塞は、例えば重度の貧血や頻脈などによる酸素供給と需要のミスマッチによって発生し、急性プラーク破綻を伴いません。

心筋梗塞のタイミングがなぜそれほど重要なのでしょうか？

虚血状態の心筋は、動脈が閉塞すると時間の経過とともに徐々に壊死し、壊死は心臓内壁から外側へと広がります。灌流が停止している時間が長いほど梗塞は大きくなるため、循環器学では虚血時間が重視されます。