急性心筋梗塞と急性冠症候群

急性冠症候群は、不安定狭心症から非ST上昇型心筋梗塞、ST上昇型心筋梗塞に至るまで、心筋への血流の急激な減少によって引き起こされる一連の病態を指します。急性心筋梗塞 — 持続的な虚血による心筋の壊死 — は、その最も重篤な末期であり、集中治療および救急看護において時間的制約のある緊急事態の中心となります。

Definition

急性心筋梗塞は、第4次普遍的定義において、持続的な虚血による心筋細胞死と定義され、心臓トロポニンの上昇および/または下降が認められ、少なくとも1つの値が99パーセンタイル上限基準値を超え、かつ急性心筋虚血の証拠がある場合に診断されます。急性冠症候群は、急性冠不全によって引き起こされる、より広範な臨床スペクトラム — 不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、およびST上昇型心筋梗塞（STEMI） — を指します（Thygesen, 2018）。

Scope

本項目では、心筋梗塞の普遍的定義、急性冠症候群の分類、プラーク破綻と冠動脈閉塞の病態生理、およびこれらの事象の疫学と合併症について扱います。これは概念的な参照であり、既存の急性冠症候群の項目と相互参照されます。再灌流のタイミング、抗血栓薬の投与量、または個別化された治療指示は提供しません。

Core questions

• 心筋梗塞はどのように定義され、心筋損傷と区別されますか？
• 急性冠症候群のスペクトラム内で、STEMI、NSTEMI、不安定狭心症を区別するものは何ですか？
• ほとんどの急性冠イベントの根底にある病態生理学的プロセスは何ですか？
• STEMIにおいて再灌流までの時間がなぜ重要と見なされるのですか？

Key concepts

• アテローム性プラーク破綻と血栓症
• 冠動脈閉塞と心筋虚血
• 心臓トロポニンと普遍的定義
• STEMI対NSTEMI対不安定狭心症
• 再灌流の概念（時間依存性心筋サルベージ）
• 不整脈や心原性ショックを含む合併症

Mechanisms

ほとんどの急性冠症候群は、冠動脈内のアテローム性プラークが破裂またはびらんし、血栓形成を誘発する血栓形成性物質が露出することから始まります。部分的に閉塞する血栓は通常、不安定狭心症またはNSTEMIを引き起こし、完全に閉塞する血栓は貫壁性虚血とSTEMIを引き起こします（Thygesen, 2018）。持続的な虚血は心筋細胞死につながり、トロポニンを循環中に放出します。失われた筋肉の量によって、心不全、危険な不整脈、心原性ショックなどの合併症のリスクが決まります（Hochman, 1999）。損傷は時間とともに進行するため、閉塞の持続時間は不可逆的な損傷の程度に強く影響します。

Clinical relevance

急性冠症候群は、救急および集中治療看護における中心的な参照症候群であり、虚血性胸痛の提示がどのように分類され、なぜ時間的制約があるのかを明確にします。本項目は、心筋梗塞がどのように定義され研究されているか、および急性冠症候群が互いにどのように関連しているかを説明します。これは記述的なものであり、個別の診断、再灌流の決定、または薬物療法を指示するものではありません。これらは現在の心臓病学ガイドラインおよび施設プロトコルに従います。

Epidemiology

急性心筋梗塞を含む虚血性心疾患は、世界中で主要な死因の一つです。STEMIとNSTEMIとして提示される急性冠症候群の割合は、診断と危険因子の変化に伴い時間とともに変化しており、再灌流戦略により転帰は大幅に改善されていますが、特にショックが事象を合併する場合、死亡率は依然として高いです（Hochman, 1999; Byrne, 2023）。

History

冠動脈血栓症としての心筋梗塞の概念は20世紀初頭に確立され、冠動脈集中治療室、心臓バイオマーカー、および再灌流療法の導入により、転帰は飛躍的に改善されました。国際的なタスクフォースは、心臓トロポニンを中心とした診断を標準化するために、心筋梗塞の連続的な「普遍的定義」を発表しており、最新のものは第4次普遍的定義です（Thygesen, 2018）。一方、管理ガイドラインは現在、急性冠症候群を統一されたスペクトラムとして扱っています（Byrne, 2023）。

Debates

心筋損傷と梗塞の閾値はどこにありますか？

高感度トロポニンアッセイは、冠動脈閉塞のない多くの病態で心筋損傷を検出するため、梗塞（虚血性原因）と非虚血性心筋損傷を区別することは、定義上および診断上の課題として残っています。

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

STEMIとNSTEMIの違いは何ですか？

どちらも心筋梗塞ですが、STEMIは心電図でST上昇を示し、通常は完全に閉塞した冠動脈を反映するのに対し、NSTEMIはその上昇を示さず、通常は部分的に閉塞した冠動脈を反映します。普遍的定義は、虚血の証拠とともに心臓トロポニンを用いて両方を診断します。

心臓発作において、なぜタイミングがそれほど重要なのでしょうか？

血液供給を絶たれた心筋は徐々に壊死するため、冠動脈が閉塞している時間が長ければ長いほど、不可逆的な損傷が大きくなります。これが、再灌流が時間依存的であると説明される理由です。