医療保険制度とモデル

医療保険は、病気による経済的リスクを人口全体で共有し、医療費が病気になった個人がその場で全額負担するのではなく、分担されるようにする資金調達メカニズムです。医療システムは、一般税収、強制社会保険、民間保険、またはこれらの組み合わせなど、さまざまな方法でこの資金プールを組織しており、選択されたモデルによって、誰が、何が、誰によってカバーされるかが決まります。

Definition

医療保険制度とは、事前に拠出金を集め、その結果生じた資金を被保険者全体でプールし、その資金を加入者の医療費の支払いに充てることで、個人を病気の経済的影響から保護する取り決めです。

Scope

このトピックでは、医療保険が存在する理由、医療保険を提供する主要な制度モデル、保険が引き起こす主要な問題（モラルハザードと逆選択）、およびそれらを管理するために使用される設計上の特徴（費用分担、義務化、リスク調整など）について説明します。これは、個人のプラン選択に関するアドバイスではなく、医療サービス研究で研究される資金調達の取り決めとして保険を扱います。

Core questions

• 病気の不確実性が、なぜ保険を医療の資金調達の自然な方法にするのでしょうか？
• 医療保険を組織するための主要なモデルは何であり、それらはどのように異なりますか？
• モラルハザードと逆選択とは何であり、保険設計はそれらにどのように対応しますか？
• 保険設計は、医療へのアクセス、経済的保護、および健康アウトカムにどのように影響しますか？

Key concepts

• リスクプーリング
• 社会医療保険
• 国民保健サービス（税金で賄われる）モデル
• 民間および任意保険
• モラルハザード
• 逆選択
• 費用分担（免責金額、自己負担金、共同保険）
• リスク調整とコミュニティ・レーティング
• ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ

Key theories

医療の不確実性と保険の経済学

アローは、病気の不確実性と患者と提供者の間の情報非対称性が医療を特別な経済財にし、リスクプーリング保険が制度的対応として生じると主張しました。同時に、保険市場が逆選択やモラルハザードなどの失敗に陥りやすい理由も説明しました。

Mechanisms

保険は、病気が発生する前に拠出金を集め、それをプールすることで機能します。これにより、重篤な病気になった少数の人々が、多数の人々によって支えられます。保険が患者が医療を受ける時点での費用を低減するため、患者が全額を支払う場合よりも多くの医療サービスを利用する可能性があります（モラルハザード）。また、個人は保険会社よりも自身のリスクについてよく知っているため、健康な人々は加入せず、より病気がちで費用のかかるプールが残される可能性があります（逆選択）。システムは、利用を抑制するために費用分担を、プールを広範に保つために義務化や自動加入を、高リスクの加入者を受け入れた保険会社を補償するためにリスク調整を導入することで対応します。資金が税金、強制社会保険料、または民間保険料のいずれを通じて流れるかによって、これらのメカニズムの配置が決まります。

Clinical relevance

保険適用は、患者がいつ、どのような医療を求めるか、またどのようなサービスを利用できるかに影響を与え、実験的証拠は、適用範囲の拡大が利用と経済的保護を変化させることを示しています。このトピックは、適用範囲が人口レベルでのアクセスにどのように影響するかを説明する記述的なものであり、個人の適用範囲決定に関するガイダンスではありません。

Epidemiology

適用範囲とその効果は、システムによって大きく異なります。比較調査は、保険設計が所得によるアクセスと自己負担費用にどのように影響するかについて、国によって大きな違いがあることを示しており、ユニバーサル・カバレッジ（universal coverage）の拡大に関するレビューは、サービス利用の増加と経済的保護の改善との関連性を報告しており、健康アウトカムへの影響は状況によって異なります。

Evidence & guidelines

メディケイド（Medicaid）へのアクセスを無作為化するために抽選を用いたオレゴン医療保険実験（Oregon Health Insurance Experiment）は、保険適用が医療利用を増加させ、経済的負担を軽減するという稀な実験的証拠を提供しています。国際比較研究やユニバーサル・カバレッジ改革の系統的レビューがこれを補完し、世界保健機関（World Health Organization）の分析は、保険の背後にある資金調達機能がユニバーサル・カバレッジに向けてどのように配置され得るかを記述しています。

History

病気に対するリスクプーリングは、相互扶助やギルド基金にルーツを持ち、19世紀後半のドイツにおけるビスマルクの社会医療保険、そして税金で賄われる形では戦後の英国の国民保健サービス（National Health Service）で制度化されました。アロー（Arrow）の1963年の論文は、なぜ保険が医療の中心であるかについての理論的説明を与え、その後の実証研究（オレゴン実験のような無作為化された証拠で最高潮に達する）は、保険適用が実際に利用と保護をどのように変化させるかを検証しました。

Debates

保険はどの程度の費用分担を課すべきか？

費用分担はモラルハザードを抑制しますが、必要な医療を妨げたり、低所得患者に最も重くのしかかったりする可能性もあるため、患者負担の適切な水準と設計については議論があります。

適用範囲の拡大は人口の健康を改善するか？

適用範囲の拡大は、医療利用と経済的保護を確実に増加させますが、健康アウトカムに対する測定可能な効果は実証がより困難であり、状況によって異なるため、健康上の利益の大きさについては議論があります。

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

社会医療保険と税金で賄われるシステムの違いは何ですか？

社会医療保険は、主に強制的な、通常は賃金に基づく保険基金への拠出金を通じて資金を調達するのに対し、税金で賄われる（国民保健サービス）モデルは、一般政府歳入から医療費を支払います。どちらも人口全体でリスクをプールしますが、収入の徴収方法と管理方法が異なります。

医療保険におけるモラルハザードとは何ですか？

保険は患者が医療を受ける時点での費用を低減するため、人々は全額を支払う場合よりも多くのサービスを利用する可能性があります。保険会社は、経済的保護を損なうことなくこれを緩和するために、免責金額や自己負担金などの費用分担で対応します。