医療財政と支払いモデル

医療財政と支払いモデルは、医療費がどのように調達され、財政的リスクを分散するためにどのように資金がプールされ、サービスを提供する医療提供者にどのように資金が供給されるかを扱います。システムがどのように収入を徴収し、臨床医や施設に支払うかは、誰が医療を受けられるか、どれだけの費用が費やされるか、そして医療提供者がどのような行動に対して報酬を得るかを形成します。

Definition

医療財政とは、医療システムが収入を徴収し、人口全体でリスクを共有するためにそれをプールし、サービスを購入または支払う一連の機能です。支払いモデルとは、購入者が医療提供者に資金を移転する方法を決定する具体的な規則です。

Scope

この分野は、医療システムの資金源（歳入源と財政的取り決め）、医療提供者への支払い方法（支払いメカニズム）、第三者による保障と償還の仕組み（保険制度）、そして医療の量ではなく価値に支払いを結びつける方法という4つの関連する問いに読者を導きます。これは、この分野の参照概要であり、財務的または臨床的な助言ではありません。

Sub-topics

• 資金調達モデルと歳入源
• 保険と償還制度
• 医療提供者への支払いメカニズム
• バリューベース支払いモデル

Core questions

• 医療システムは、医療に費やす資金をどのように調達し、プールしているのか？
• 病院、医師、その他の医療提供者に支払うためにどのような方法が用いられ、それらはどのようなインセンティブを生み出すのか？
• 医療保険と償還の取り決めは、個人、プール、医療提供者の間で財政的リスクをどのように共有するのか？
• 支払いを、医療の量だけでなく、質や成果にどのように結びつけることができるのか？

Key concepts

• 歳入徴収、リスクプール、購入
• ユニバーサル・ヘルス・カバレッジと財政的保護
• 医療提供者への支払いメカニズム
• 医療保険と償還
• 量に基づく支払い対価値に基づく支払い
• 戦略的購入

Key theories

医療財政機能フレームワーク

世界保健機関は、医療財政を歳入徴収、資金のプール、サービスの購入という3つの機能として捉えており、その構成がユニバーサル・カバレッジと壊滅的な支出からの保護への進捗を決定するとされています。

トリプル・エイム

バーウィックらは、医療システムが個人のケア体験の向上、人口の健康の向上、一人当たりのコストの削減を同時に追求すべきだと主張しており、これはこれらの目標と財政を整合させることを意図した支払い改革を動機付ける枠組みとなっています。

Mechanisms

医療システムはまず、税金、強制的な社会保険料、任意保険料、または自己負担を通じて収入を徴収し、次にその資金の一部をプールして、健康な人や富裕層が病気の人や貧しい人を補助するようにします。その後、購入機能は、診療報酬、人頭払い、給与、症例ベースの支払い、予算などの支払いメカニズムを使用して、プールされた資金を医療提供者に割り当てます。この連鎖の各リンクにはインセンティブが伴います。収入の調達方法は公平性と財政的保護に影響を与え、資金のプール方法はリスクの共有範囲に影響を与え、医療提供者への支払い方法は提供されるサービスの量、構成、質に影響を与えます。

Clinical relevance

財政と支払いに関する取り決めは、臨床ケアが提供される経済的背景を形成し、アクセス、サービスの強度、およびケアの現場で利用可能なリソースに影響を与えます。このトピックは、システムがどのように構築されているかを説明し、方向付けを目的としています。個々の臨床的または保障に関する決定を指示するものではありません。

Epidemiology

財源の構成は国によって大きく異なり、自己負担への依存は、壊滅的かつ貧困化させる医療費への曝露の増加と関連しています。そのため、前払いによるプールされた財政の拡大は、世界保健機関によって提唱され、国際的な研究で分析されているユニバーサル・ヘルス・カバレッジの課題の中心となっています。

History

現代の医療財政は、19世紀から20世紀にかけての社会保険制度と税金で賄われる国民保健サービスから発展し、世界保健機関によって分析分野として確立されました。世界保健機関の2000年と2010年の世界保健報告書は、財政機能とユニバーサル・カバレッジへの道筋を明確にしました。2000年代以降、単に資金を調達することから、戦略的購入や、量ではなく価値に報いることを目指す支払い改革へと注目が移っています。

Debates

各国は歳入源のバランスをどのように取るべきか？

税金、社会保険、民間保険、自己負担の組み合わせについては継続的な議論があり、それぞれのバランスが公平性、財政的保護、リスクプールの広さに異なる影響を与えるためです。

Key figures

• Donald Berwick
• Guy Carrin
• Peter C. Smith
• Rodrigo Moreno-Serra

Seminal works

• carrin-2008
• berwick-2008
• who-2010

Frequently asked questions

医療財政と医療提供者への支払いにはどのような違いがありますか？

医療財政は、医療のために資金を調達し、プールし、配分する広範な機能の集合体です。一方、医療提供者への支払いは、病院、医師、その他の医療提供者に資金が移転される規則を定める、購入内のより狭い段階です。

財政と支払いモデルは患者にとってなぜ重要なのでしょうか？

これらは、個人がどれだけの財政的リスクを負うか、そのリスクが人口全体でどれだけ広く共有されるか、そして医療提供者がどのようなインセンティブに直面するかを決定し、これらすべてが医療へのアクセスと支出水準に影響を与えます。