医療財源モデル

医療財源モデルとは、社会が医療サービスのために資金を調達し、その資金をプールして疾病のリスクを共有し、医療提供者への支払いに使用する、構造化された方法を指します。主なモデル — 一般税方式、社会健康保険方式、民間保険方式、直接自己負担方式 — は、誰が拠出し、どのようにリスクが共有され、どのように医療提供者に支払われるかという点で異なり、これらの違いがアクセス、費用、および経済的保護を形成します。

Definition

医療財源モデルとは、医療サービスのための資金が（税金、強制的な社会保険料、保険料、または直接支払いを通じて）調達され、財政的リスクを分散するためにプールされ、医療の購入または提供に使用される取り決めを指します。

Scope

本項目では、歳入徴収、リスクプール、および購入の機能、主要な財源モデルとそれが実際のシステムでどのように組み合わされるか、医療提供者への支払い方法とそれが生み出すインセンティブ、そして財源の取り決めを評価するために使用される価値とトリプルエイムの概念について扱います。財源を方法論的および政策的トピックとして扱い、臨床的または投資的ガイダンスではありません。

Core questions

• 医療のための歳入はどのように、誰から調達されますか？
• 財政的リスクは人口全体でどのようにプールされますか？
• 医療提供者はどのように支払われ、それらの支払い方法はどのような行動を促しますか？
• 財源モデルは公平性、効率性、および経済的保護にどのように影響しますか？

Key concepts

• 歳入徴収
• リスクプールと交差補助
• 戦略的購入
• 税方式（ベヴァリッジ型）財源
• 社会健康保険（ビスマルク型）財源
• 医療提供者への支払い（出来高払い、人頭払い、包括予算、DRG）
• 医療における価値
• トリプルエイム

Mechanisms

財源は、相互に関連する3つの機能を通じて運用されます。歳入徴収は、税金、強制的な社会保険料、任意の保険料、または直接自己負担支払いから資金を調達します。プールは、歳入をまとめ、病人の費用を健康な人々と共有し、高額な年の費用を多くの人々の間で共有することで、経済的保護の源となります。その後、購入は、プールされた資金を支払い方法 — 出来高払い、人頭払い、包括予算、または診断群分類（DRG）のような症例ベースの支払い — を通じて医療提供者に配分します。これらの支払い方法はそれぞれ、医療の量、構成、および費用に対して異なるインセンティブを生み出します。これらの機能間のバランスがモデルを定義し、アナリストは、モデルが生み出す価値（支出単位あたりの健康成果）とトリプルエイムとの適合性によってモデルを評価することが増えています。

Clinical relevance

財源モデルは、臨床医が提供するサービスがどのように支払われるか、何がカバーされるか、そして医療の量と強度を取り巻くインセンティブを決定します。これは、臨床業務が行われるシステムコンテキストの一部です。本項目は、参照のためにこれらの取り決めを説明するものであり、個別の医療を指示するものではありません。

Epidemiology

財源モデルは国によって、また国内でも異なり、比較研究はモデルの選択とその累進性が、誰が支払い、誰がサービスを利用し、家計がどれだけ保護されているかの違いに関連していることを示しています。低・中所得国のシステムに関する国際的な分析は、財源と利用の公平性が、自己負担ではなく、前払いされプールされた資金の割合に強く依存することを示しています。

Evidence & guidelines

世界保健機関の財源機能の枠組みとユニバーサル・ヘルス・カバレッジのアジェンダは規範的な参照を提供し、国際的な観察研究はモデルのパフォーマンスに関する比較証拠を提供します。これらの情報源は、システムレベルの取り決めと目標を説明するものであり、政策や臨床の処方的なガイダンスとしてではなく、方向性を示すために使用されます。

History

2つの典型的なモデルはヨーロッパで生まれました。1880年代のドイツにおけるビスマルクの社会健康保険は、雇用主と従業員の拠出金によって資金調達され、疾病金庫を通じて運営されました。そして、1948年以降の英国に代表される税金で賄われる国民保健サービス（ベヴァリッジ型モデル）です。民間保険と自己負担は、これら両方と共存してきました。2000年の世界保健報告書は、これらの取り決めを一般的な機能の組み合わせとして再構築し、その後のユニバーサル・カバレッジ運動は、経済的保護への道として前払いとプールを強調しました。

Debates

どの財源モデルがユニバーサル・カバレッジを最もよく達成しますか？

税方式と社会保険方式のどちらも、前払いされプールされた財源を目指しますが、歳入基盤、ガバナンス、および公平性の点で異なり、異なる国の状況においてどちらの道がより実現可能で公平であるかについて継続的な議論があります。

医療提供者にはどのように支払われるべきですか？

出来高払いは量を奨励し、人頭払いと包括予算は費用を抑制しますが、サービス不足につながる可能性があり、症例ベースの支払いはその中間に位置します。支払いと価値を量ではなく整合させることは、永続的で未解決の設計上の問題です。

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

ビスマルク型とベヴァリッジ型の財源モデルの違いは何ですか？

ビスマルク型モデルは、主に雇用に紐づいた強制的な社会保険料を通じて医療費を賄い、疾病金庫を通じて資金が流れます。一方、ベヴァリッジ型モデルは、国民保健サービスを通じて一般税収から医療費を賄います。どちらも自己負担ではなく、前払いとプールに依存しています。

医療提供者への支払いが重要なのはなぜですか？

医療提供者への支払い方法は、彼らが提供する医療の量、構成、および費用を形成します。出来高払いはサービスの量を増やす傾向がある一方、人頭払いと予算は費用管理を奨励します。したがって、支払い設計は、財源モデルを価値へと導くための重要な手段です。