保険と償還制度

医療保険は、加入者が事前に拠出し、必要時に基金が医療費を支払うことで、経済的リスクをプールします。一方、償還とは、その基金が対象となるサービスの費用を患者または医療提供者と精算するプロセスです。保険と償還は一体となって、何が補償され、患者が直接いくら支払うか、そして医療提供者がどのように報酬を受け取るかを決定します。

Definition

医療保険とは、加入者が拠出金をプールに前払いし、必要時に定められた医療サービスの費用を賄う仕組みです。償還とは、対象となるこれらの費用を、医療提供者に直接支払うか、患者が負担した費用を払い戻すことによって精算することです。

Scope

このトピックでは、医療保険がどのようにリスクプールと補償を組織するか、給付パッケージと費用分担を定義する特徴、医療保険を他の市場と区別する情報問題、および償還の仕組みについて扱います。これは、一方では収入とプールを、他方では医療提供者への支払いを結びつけます。

Core questions

• 医療保険はどのようにして経済的リスクをプールし、移転するのでしょうか？
• 給付パッケージは何によって定義され、免責金額、自己負担金、共同保険はどのようにして加入者と費用を分担するのでしょうか？
• 逆選択やモラルハザードといった情報問題は、なぜ医療保険において生じるのでしょうか？
• 患者と医療提供者への償還は実際にどのように機能するのでしょうか？

Key concepts

• リスクプールと前払い
• 給付パッケージと対象サービス
• 費用分担：免責金額、自己負担金、共同保険
• 逆選択
• モラルハザード
• 社会医療保険と民間医療保険
• 請求と償還処理

Key theories

医療市場における情報問題

アローの分析は、不確実性と情報の非対称性が医療を通常の市場と異ならせ、逆選択とモラルハザードを引き起こすことを示しました。これらは、保険設計がプール、費用分担、規制を通じて管理しなければならない問題です。

Mechanisms

加入者は保険料または拠出金をプールに支払います。これにより、少額の確実な支払いが、高額な医療費という不確実なリスクに代わります。保険者は給付パッケージを定義し、通常、自己負担（免責金額、自己負担金、共同保険）を適用します。これは、収入を増やし、過剰利用を抑制する両方の効果があります。被保険者は保険者よりも自身のリスクや行動についてよく知っているため、市場は逆選択（リスクの高い人がより多くの補償を購入する）やモラルハザード（被保険者がより多くの医療を利用する）に陥りやすい傾向があります。これらを管理するために、強制加入、リスク調整、費用分担が用いられます。償還は、その後、対象となる費用を、将来的にまたは遡及的に、医療提供者に直接支払うか、患者に払い戻すことによって精算します。

Clinical relevance

保険と償還は、どのサービスが補償され、患者が自己負担でいくら支払うかを決定し、医療へのアクセスと医療提供者が受け取る経済的報酬を形成します。この項目は、これらの取り決めを理解するためのものであり、個々の補償選択や請求に関する助言を行うものではありません。

Epidemiology

広範で強制的な、広範囲のリスクプールを持つ保険は、より大きな経済的保護と関連付けられています。一方、補償が薄く、自己負担が大きい制度は、加入者を壊滅的な支出にさらす可能性が高くなります。国際的な分析では、拡大された前払い補償がより良い経済的保護につながることが示されており、ユニバーサルヘルスケアの目標の中心となっています。

History

拠出制の疾病基金は19世紀のヨーロッパで出現し、ビスマルクの社会保険法制で制度化されました。一方、任意および雇用主ベースの民間保険は20世紀、特に米国で拡大しました。アローの1963年の論文は、保険市場の医療経済分析の基礎を築き、2010年以降、政策の焦点は、ユニバーサルヘルスケアへの道として、強制的なプール型補償の拡大へと移行しました。

Debates

どの程度の費用分担が適切か？

費用分担は不必要な利用を抑制し、収入を増やすことができますが、必要な医療を妨げ、特に貧しい患者や病気の患者にとって経済的保護を弱める可能性もあります。そのため、患者負担の適切な水準と設計については依然として議論が続いています。

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

保険と償還の違いは何ですか？

保険とは、加入者の前払い拠出金をプールし、必要時に医療費を賄う仕組みです。償還とは、対象となるこれらの費用を、医療提供者に直接支払うか、患者が負担した費用を払い戻すことによって、その後に精算するプロセスです。

逆選択とモラルハザードとは何ですか？

逆選択とは、リスクの高い人が保険者よりも自身のリスクをよく知っているため、より多くの補償を購入する傾向のことです。一方、モラルハザードとは、被保険者が全費用を負担しなくなるため、より多くの医療を利用する傾向のことです。どちらも情報の非対称性から生じ、保険設計によって管理される必要があります。