医療提供者への支払いメカニズム

医療提供者への支払いメカニズムとは、購入者が病院、医師、その他の医療提供者に対し、医療と引き換えに資金をどのように移転するかを決定する規則のことです。主なメカニズムである出来高払い、人頭払い、給与払い、ケースベース支払い、および包括予算は、支払いの単位が異なるため、サービスの量、構成、および費用に関して生み出すインセンティブも異なります。

Definition

医療提供者への支払いメカニズムとは、購入者が医療サービスに対して医療提供者に支払う方法であり、支払いの単位（例えば、サービス、個人、期間、エピソード、または包括予算）によって定義され、それによって財政的リスクとインセンティブがどのように分配されるかが決定されます。

Scope

このトピックでは、医療提供者への支払いに用いられる主要な方法、それぞれが生み出すインセンティブ、およびそれらが医療の量と質に与える影響について比較証拠が何を述べているかを扱います。支払いを購買機能の運用上の核とみなし、これらの基本メカニズムに基づいて構築されたより新しい設計としての価値ベース支払いにも関連付けます。

Core questions

• 主要な医療提供者への支払いメカニズムとは何ですか、またそれらはどのように異なりますか？
• 各メカニズムは、サービスの量と強度に関してどのようなインセンティブを生み出しますか？
• メカニズムは、購入者と医療提供者の間で財政的リスクをどのように分配しますか？
• 比較証拠は、異なる支払い方法の効果について何を示していますか？

Key concepts

• 出来高払い
• 人頭払い
• 給与払い
• ケースベース（入院ごと）支払い
• 包括予算
• 成果連動型支払い
• 支払いの単位と医療提供者のリスク
• 供給誘発需要と過少提供

Mechanisms

各メカニズムは異なる単位で支払いを行い、それに応じて財政的リスクを移転します。出来高払いはサービス項目ごとに支払い、より高い量を奨励し、医療提供者にかかるリスクは小さいです。人頭払いは、登録された個人ごとに期間あたり固定額を支払い、リスクを医療提供者に移転し、サービスを抑制するインセンティブ、そして潜在的に過少提供するインセンティブを生み出します。給与払いは時間に対して支払い、ケースベース支払いは入院またはエピソードごとに固定額を支払い、各ケース内での効率性を奨励し、包括予算は総支出に上限を設けます。成果連動型支払いは、測定された質や活動に連動する明確なボーナスやペナルティを基本方法に上乗せします。単一のメカニズムがインセンティブ中立であることはないため、システムは量、費用、および質のバランスを取るために複数の方法を組み合わせることがよくあります。

Clinical relevance

支払いメカニズムは、患者が受けるサービスの量と構成、および医療提供者が医療を提供するのに利用できる資源に影響を与えます。この項目は、方向付けのためにこれらのインセンティブ構造を説明するものであり、個々の臨床的または請求に関する決定のための指針ではありません。

History

出来高払い、人頭払い、給与払いは医師への支払い方法として長年存在していましたが、ケースベース支払いは1980年代に米国で診断群分類（diagnosis-related-group）に基づく病院支払い制度が導入されて以降、拡大しました。2000年代以降、出来高払いの量インセンティブに対する不満から、成果連動型支払い（pay-for-performance）や複合的な方法への関心が高まり、それらの効果に関する系統的レビューの証拠が蓄積されてきましたが、その結果はしばしばまちまちです。

Debates

財政的インセンティブは医療の質を向上させますか？

成果連動型支払いおよび医療提供者に対するその他の財政的インセンティブに関する系統的レビューは、質に対する一貫性のない、一般的に控えめな効果を報告しており、その規模や意図しない結果のリスクについては不確実性があるため、インセンティブベースの支払いに対する議論は依然として続いています。

Key figures

• Anthony Scott
• Sophie Witter
• Harold D. Miller

Seminal works

• jia-2021
• scott-2011
• miller-2009

Frequently asked questions

出来高払いは人頭払いとどのように異なりますか？

出来高払いは、提供されたサービス項目ごとに医療提供者に支払い、より高い量を奨励する傾向があるのに対し、人頭払いは、利用されたサービスに関わらず、登録された個人ごとに期間あたり固定額を支払い、財政的リスクを医療提供者に移転し、サービスを抑制するインセンティブを生み出します。

成果連動型支払いは医療を改善しますか？

系統的レビューによると、医療提供者に対する財政的インセンティブは、質に対して一貫性のない、一般的に控えめな効果しか生み出しておらず、そのため成果連動型支払いが他の支払い方法よりも確実に優れているとは言えず、その効果は設計と状況に大きく依存します。