健康格差の縮小

健康格差の縮小とは、所得、教育、人種または民族、性別、場所などの要因によって定義される社会集団間の健康における体系的で回避可能かつ不公平な差異を是正することを目的としています。地域保健推進においては、平均的な改善から誰が恩恵を受けるか、そして不平等な健康を生み出す社会的状況へと焦点を移します。

Definition

健康格差の縮小とは、健康の社会的決定要因の不平等な分布と、健康を保護するための条件やサービスへの不平等なアクセスに対処することにより、体系的で、社会的に生み出され、回避可能であり、広く不公平と見なされている健康状態の差異を是正するために行動することを意味します。

Scope

このトピックでは、健康上の差異と不平等を区別し、それらを引き起こす健康の社会的決定要因を紹介し、善意の介入が格差を拡大するリスクを含め、プログラムや政策がどのように格差を縮小しようとしているかを概観します。これは公平性の概念と集団レベルの戦略に関する参照的解説であり、臨床的ガイダンスではなく、個別のケアには言及していません。

Core questions

• 健康格差と健康不平等との違いは何ですか？
• 健康の社会的決定要因とは何であり、それらはどのように不平等な結果を生み出すのですか？
• なぜ普遍的な健康増進が、格差を縮小するのではなく、時には拡大することがあるのですか？
• 対象を絞ったアプローチから比例的普遍主義的アプローチまで、格差を縮小するための戦略にはどのようなものがありますか？
• 公平性と社会勾配はどのように測定されますか？

Key concepts

• 格差と不平等
• 健康の社会的決定要因
• 健康における社会勾配
• 介入によって生じる不平等
• 対象を絞ったアプローチ、普遍的アプローチ、比例的普遍主義的アプローチ
• 社会的な地位の測定
• 上流の行動と下流の行動

Key theories

健康の社会的決定要因

人々の生まれ、育ち、生活、労働、そして老いにおける状況 — お金、権力、資源の分配によって形成される — が、健康と集団間の健康における体系的な差異の根本的な推進要因であると主張します。

健康における公平性と平等

平等（すべての人に同じ提供）と公平性（異なるニーズを考慮した公正さ）を区別し、社会集団間の回避可能で不公平な差異を行動を必要とする不平等として位置づけます。

Mechanisms

格差は、所得、教育、雇用、住居、近隣の状況、サービスへのアクセスといった健康の社会的決定要因が不均等に分布し、社会全体の暴露、行動、ケアを形成するため、貧富の間の単純な格差ではなく、勾配を生み出すために生じます。健康増進プログラムは、不利な立場にある集団に到達し、彼らに利益をもたらす場合にこれらの格差を縮小することができますが、情報や資源の個人的な利用に依存する介入は、有利な立場にある集団によってより容易に採用され、介入によって生じる不平等を生み出す可能性があります。したがって、戦略は、不利な立場にある集団を対象とするか、上流の決定要因に作用するか、または普遍的な到達度と必要に応じた強度を組み合わせることを目指します。

Clinical relevance

このトピックは、健康の社会的パターンと集団レベルの戦略に関心があり、個々の患者の管理に関するものではありません。医療科学の読者にとっては、プログラムが全体的な健康を改善しつつ格差も縮小するかどうかを判断するために必要な公平性の視点を提供し、上流の条件がなぜ重要であるかを明確にします。個別の診断や治療のガイダンスは提供しません。

Epidemiology

健康は社会的な勾配に従います。多くの結果において、健康は極端な場合だけでなく、社会的な地位の上昇とともに段階的に改善します。このパターンは各国で記録されており、健康の社会的決定要因に関する委員会の分析にも反映されています。これらのパターンは体系的であり、修正可能な社会条件と結びついているため、広く回避可能であると見なされ、したがって縮小されるべき不公平であるとされています。

History

職業上の階級に関する影響力のあるコホート研究の知見を含む、健康における社会経済的勾配の記録は、1980年代以降、公平性に関するアジェンダの拡大を促しました。1986年のオタワ憲章は公平性を健康の前提条件と位置づけ、1990年代から2000年代にかけては、社会的な地位の測定に関する方法論的研究と、公平性と平等の概念的明確化が進みました。そして、2008年の健康の社会的決定要因に関する委員会の報告書は、一世代のうちに健康格差を解消するための取り組みの中心に、社会的決定要因への行動を据えました。

Debates

対象を絞ったアプローチと普遍的アプローチ

不利な立場にある集団に資源を集中させることは利益を集中させる可能性がありますが、スティグマ化したり人々を見落としたりする可能性があります。一方、純粋に普遍的なプログラムは、有利な立場にある人々がより反応する場合、格差を拡大する可能性があります。多くの人々は、「比例的普遍主義」を主張しており、普遍的に提供しつつも、必要に応じて強度を調整します。

行動的説明と構造的説明およびその是正策

格差が個人の行動をどの程度反映しているのか、それとも資源と権力の上流の分布を反映しているのかについて議論が続いています。社会的決定要因の視点では、持続的な削減には構造的な行動が必要であるとされ、行動に焦点を当てたプログラムだけでは根本原因が手つかずのままになるリスクがあるとされています。

Key figures

• Michael Marmot
• Paula Braveman
• Nancy Krieger
• David R. Williams

Seminal works

• braveman-2003
• marmot-2008
• braveman-2011
• krieger-1997

Frequently asked questions

健康格差と健康不平等との違いは何ですか？

格差とは、集団間の健康におけるあらゆる差異を指します。不平等とは、体系的で、社会的に生み出され、回避可能であり、広く不公平と判断される差異のサブセットです。この意味での健康格差の縮小は、あらゆる変動ではなく、不平等を対象とします。

健康増進は健康格差を拡大する可能性がありますか？

はい。個人が情報や資源を利用することに依存するプログラムは、有利な立場にある集団によってより容易に採用される可能性があり、これは介入によって生じる不平等と呼ばれる現象です。このため、公平性を重視した設計と社会的決定要因への行動が強調されます。