輸液蘇生

輸液蘇生とは、ショック状態または血行動態が不安定な患者において、循環血液量と組織灌流を回復させるために、意図的に静脈内輸液を投与することである。これは、低容量性ショック、敗血症性ショック、その他のショック状態に共通する支持療法であり、どの輸液を、どのくらいの量で、どのように反応を判断するかという点が中心的な課題となる。

Definition

輸液蘇生とは、低容量血症、ショック、またはその他の血行動態不安定な患者において、血管内容量を拡大し、組織灌流を回復させるために、静脈内輸液（主に晶質液、一部の状況ではアルブミンなどの膠質液を代替として）を使用することである。

Scope

この項目では、循環不全における輸液投与の根拠、主な蘇生輸液の種類、輸液反応性の概念、および輸液選択を比較する広範なエビデンスについて述べる。これは参照項目であり、特定の輸液量、速度、または投与量に関する推奨は意図的に避けている。

Key concepts

• 晶質液と膠質液
• 平衡（緩衝）溶液と生理食塩水
• 輸液反応性と前負荷依存性
• 容量状態の動的指標と静的指標
• 輸液過負荷と組織浮腫のリスク
• 蘇生期と離脱期（de-resuscitation）
• 灌流や乳酸クリアランスなどの蘇生終点

Mechanisms

輸液の投与は、血管内容量、静脈還流、心臓前負荷を増加させる。前負荷依存性（輸液反応性）の循環では、これにより一回拍出量と心拍出量が増加し、組織への酸素供給が改善される。この効果は、患者が心機能曲線上のどの位置にあるかによって異なるため、すべての患者が反応するわけではなく、過剰な輸液は間質に漏出し、浮腫や臓器機能不全を引き起こす可能性がある。輸液の選択も重要である。MyburghとMythenがレビューしているように、晶質液と膠質液では容量効果と安全性が異なり、非平衡生理食塩水の塩化物負荷は平衡溶液のそれとは異なる。この違いは、SMART試験とSALT-ED試験で直接検討されている。

Clinical relevance

輸液蘇生は、救急医療および集中治療において最も一般的な介入の一つであり、その生理学とトレードオフを理解することは、循環不全を呈する患者をどのようにサポートするかについて臨床医が推論する上で基礎となる。この項目では、その概念と比較エビデンスについて記述しており、個々の患者に対する特定の輸液の種類、量、または速度を特定するものではない。

Evidence & guidelines

大規模なランダム化比較試験が輸液蘇生のエビデンスを形成してきた。SAFE試験は集中治療におけるアルブミンと生理食塩水を比較し、対になったSMART試験とSALT-ED試験は、それぞれ重症患者と非重症成人において平衡晶質液と生理食塩水を比較した。MyburghとMythenのようなレビュー総説とともに、これらの試験は輸液選択に関する議論の枠組みとなっている。これらは、特定輸液やレジメンを推奨するためではなく、エビデンスの根拠を説明するために引用されている。

History

循環虚脱に対する静脈内輸液療法は、19世紀のコレラ流行時の生理食塩水輸液に始まり、20世紀のショックと外科的蘇生に関する研究を通じて洗練された。近年では、輸液の量から輸液の種類へと関心が移り、SAFE試験やSMARTおよびSALT-ED試験のような比較試験では、膠質液と晶質液、平衡溶液と生理食塩水が比較され、輸液過負荷の有害性に対する認識が高まっている。

Debates

平衡晶質液と生理食塩水

生理食塩水の高塩化物含有量が酸塩基平衡障害や腎障害に寄与する可能性への懸念から、平衡溶液と生理食塩水を比較する試験が行われてきた。SMART試験とSALT-ED試験はこの問題に情報を提供したが、その効果の大きさや一貫性については依然として議論されている。

晶質液と膠質液

膠質液は晶質液よりも効率的に血漿量を拡大すると長らく考えられていたが、SAFE試験を含む試験では、一般ICU患者においてアルブミンが生理食塩水と比較して全体的な死亡率の優位性を示さず、日常診療は晶質液へと移行した。

Key figures

• John A. Myburgh
• Michael G. Mythen
• Matthew W. Semler
• Wesley H. Self

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• safe-2004

Frequently asked questions

輸液蘇生の目標は何ですか？

低容量血症またはショック状態の患者において、前負荷を増加させ、輸液反応性のある患者では心拍出量と酸素供給を増加させることにより、循環血管内容量と組織灌流を回復させることです。

ショック状態のすべての患者は、より多くの輸液によって助けられますか？

いいえ。前負荷依存性（輸液反応性）の循環のみが、追加の容量によって心拍出量を増加させます。それ以外の患者では、追加の輸液はほとんど利益をもたらさず、浮腫や臓器機能不全を引き起こす可能性があるため、輸液反応性の評価が重要となります。