輸液蘇生と水分バランス

輸液蘇生とは、ショックやその他の循環血液量減少状態において、循環血液量と組織灌流を回復させるために静脈内輸液を投与することであり、水分バランスとは、投与された水分と失われた水分の収支を継続的に記録したものである。集中治療においては、輸液の種類と累積水分バランスの両方が重要である。輸液量が少なすぎると組織の灌流が不十分になり、持続的な陽性バランスと水分過負荷はそれ自体が有害事象と関連する。

Definition

輸液蘇生と水分バランスとは、静脈内輸液を用いて血管内容積と組織灌流を回復・維持すること、および重症患者における正味の水分バランスを評価するために、総水分摂取量と排出量の収支を記録することである。

Scope

本稿では、輸液蘇生の目的、主要な輸液の種類とその分布、累積水分バランスの概念と水分過負荷の有害性、および輸液を比較した主要な試験について概説する。これは、原則とエビデンスに関する参照・教育的な概要であり、特定の患者に対する輸液量、速度、目標を規定するものではない。

Key concepts

• 晶質液と膠質液
• 平衡電解質液と生理食塩水
• 体液コンパートメント間の水分分布
• 累積水分バランスと水分過負荷
• 輸液反応性
• 蘇生、最適化、脱蘇生フェーズ

Mechanisms

静脈内輸液は、その組成に応じて血管内腔を拡張させる。晶質液は細胞外液全体に分布するため、その一部が血管内に残るのに対し、膠質液は血管区画内により長く保持されるように設計されている。目的は、輸液反応性のある患者において一回拍出量と酸素供給量を増加させることである。投与された晶質液の多くは循環から離脱するため、大量の蘇生は間質性浮腫と累積陽性バランスに寄与する。生理食塩水のような塩化物に富む溶液は高クロール性アシドーシスを引き起こす可能性があり、これが平衡電解質液との比較の動機となった。概念的枠組みでは、初期の蘇生と、その後の最適化および脱蘇生を区別しており、脱蘇生はショックが解消された後に蓄積された水分を除去することを目的としている。

Clinical relevance

静脈内輸液は集中治療において最も頻繁に行われる介入の一つであり、不適切な蘇生と水分過負荷の両方が転帰の悪化と関連しているため、輸液の原則と比較試験のエビデンスを理解することは集中治療の知識において極めて重要である。本稿は、参照と教育のためにそのエビデンスを要約するものであり、個々の患者に対する輸液の種類、量、タイミングは、その範囲外の臨床的判断である。

Epidemiology

輸液蘇生はショック患者のほとんどに投与され、重症疾患中の累積陽性水分バランスは、急性腎障害を含む臓器機能不全および高い死亡率と繰り返し関連付けられてきたが、因果関係の方向性については議論がある。大規模な実用的な試験では、晶質液の種類と晶質液と膠質液の比較が行われてきた。

History

晶質液と膠質液は20世紀から蘇生に用いられてきたが、現代の集中治療文献では、輸液の種類と投与量の両方について疑問が呈されることが増えている。試験では特定の膠質液に関する安全性への懸念が提起され、大規模な研究ではアルブミンと生理食塩水が比較され、実用的な試験では平衡電解質液と生理食塩水が比較された。並行して、累積陽性バランスと有害事象を結びつける観察データにより、保守的な輸液戦略と脱蘇生への重点が移った。

Debates

平衡電解質液か生理食塩水か？

平衡電解質液（緩衝液）が塩化物に富む生理食塩水と比較して転帰を改善するかどうかは、大規模な実用的な試験で検証されており、わずかで完全に一貫しない差が認められているが、最適な標準晶質液に関する問題は依然として議論の的となっている。

陽性水分バランスは有害事象の原因か、それとも重症度の指標か？

累積陽性水分バランスは一貫して転帰の悪化と関連しているが、過剰な水分が有害事象を引き起こすのか、あるいは単に多くの輸液を受けたより重症な患者の指標に過ぎないのかは完全には解決されておらず、脱蘇生をどの程度積極的に追求すべきかを複雑にしている。

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

晶質液と膠質液の違いは何ですか？

晶質液は塩類または緩衝液であり、細胞外液全体に分布するため、一部のみが循環に残ります。一方、膠質液はより大きな分子を含み、血管区画内により長く留まることを意図していますが、膠質液の比較優位性は明確には確立されていません。

累積水分バランスが重要なのはなぜですか？

除去された水分よりも投与された水分が多いことを反映する持続的な陽性水分バランスは、浮腫や臓器機能不全を含む転帰の悪化と関連しています。このため、ショックが解消された後には、蓄積された水分を除去することに重点が置かれることがよくあります。