輸液・輸血蘇生

輸液・輸血蘇生とは、出血した患者の循環血液量と酸素運搬能力を、静脈内輸液と血液製剤を用いて回復させることである。現代の外傷治療では、大量の晶質液から、出血が制御されるまでの血圧上昇を抑制しつつ、早期のバランスの取れた血液成分補充へと重点が移行している。

Definition

輸液・輸血蘇生とは、出血後の循環血液量、組織灌流、および酸素運搬能力を回復させるために、静脈内輸液と血液製剤を投与することであり、単独の晶質液ではなく、バランスの取れた血液成分補充として提供されることが増えている。

Scope

このトピックでは、外傷蘇生の背景にある概念、すなわち晶質液と血液製剤の区別、バランスの取れた（ダメージコントロール）輸血、許容低血圧、および透明な液体による過剰蘇生による害について説明する。これは、循環血液量補充に関する分野の考え方を概観するものであり、特定の患者に対する輸液量、輸血比率、輸血トリガー、または個別の治療指示を提供するものではない。

Core questions

• なぜ、大量の晶質液から早期の血液製剤蘇生へと診療が移行したのか？
• 出血が制御される前に血圧回復を制限する根拠は何か？
• 晶質液と血液製剤は、回復させるものにおいてどのように異なるのか？

Key concepts

• 晶質液と血液製剤
• ダメージコントロール（バランスの取れた）蘇生
• 許容低血圧
• 大量輸血と成分比率
• 希釈性および蘇生誘発性凝固障害
• 晶質液過剰蘇生による害
• 致死的三徴（低体温、アシドーシス、凝固障害）

Mechanisms

出血は血管内血液量と赤血球量の両方を減少させ、灌流と酸素供給を低下させる。晶質液は一時的に血液量を増加させるが、凝固因子と赤血球を希釈し、大量に投与されると凝固障害と組織浮腫を悪化させる可能性がある。赤血球、血漿、血小板をバランスの取れた比率で血液として補充することは、失われたものをより正確に回復させ、凝固をサポートする。許容低血圧の概念は、出血源が制御される前に積極的に血圧を上昇させると、形成された血栓を破壊し、失血を増加させる可能性があるという懸念を反映している。これらの考え方は、出血、希釈、アシドーシス、低体温の自己増強サイクルを断ち切ることを目的としたダメージコントロール蘇生を形成している。

Clinical relevance

蘇生戦略は、外傷および集中治療における中心的かつエビデンスに基づいた問題であり、関連する試験やガイドラインを理解するためにはその原則を理解する必要がある。この項目は、これらの原則を概念レベルで記述するものであり、輸液量、輸血比率、血圧目標、またはその他の個別化された治療決定の出典ではないことを明記する。

History

20世紀の大部分において、出血性ショックは大量の晶質液で治療されてきた。1994年のBickellらによる穿通性体幹部損傷における試験は、即座の積極的な輸液負荷に疑問を投げかけ、その後の軍事および民間の経験の蓄積により、早期のバランスの取れた血液製剤の使用が支持されるようになった。PROPPR試験（Holcombら、2015年）は重症外傷における輸血比率を比較し、欧州外傷出血ガイドラインの連続する版はダメージコントロールアプローチを統合した。

Debates

出血性外傷患者を最もよくサポートする血液成分の比率は何か？

PROPPRなどの試験では、血漿、血小板、赤血球の1:1:1と1:1:2の比率が比較されたが、主要な死亡率アウトカムにおける差は統計的に有意ではなく、最適な比率とその個別化は継続的な問題として残されている。

出血が制御される前に血圧をどこまで回復させるべきか？

許容低血圧は血栓の剥離を防ぐことを目的としているが、その適切な程度と、特に外傷性脳損傷のある患者など、安全である患者群については議論が続いている。

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

大量出血後に静脈内輸液だけでなく血液製剤を投与するのはなぜですか？

晶質液は血液量を回復させますが、赤血球と凝固因子を希釈します。バランスの取れた血液成分として血液を補充することは、酸素運搬能力と凝固能力をより正確に回復させますが、大量の晶質液ではそれはできません。

許容低血圧とは何ですか？

出血源が制御されるまで、通常よりも低い血圧を許容する戦略です。その根拠は、事前に積極的に血圧を上昇させると血栓が剥離し、失血が増加する可能性があるというものです。その使用は個別化されており、議論の対象となっています。