出血性ショックと輸液蘇生

出血性ショックは、急性血液喪失によって引き起こされる組織灌流不全の状態であり、酸素供給が組織の需要を下回る。輸液蘇生とは、出血が制御されるまでの間、循環血液量と酸素運搬能力を回復させるために用いられる戦略を指し、現代の診療では、大量の晶質液よりもバランスの取れた血液製剤輸血が重視されている。

Definition

出血性ショックは、組織灌流と酸素供給を損なうのに十分な急性血液量喪失に起因する循環不全であり、輸液蘇生は、灌流と酸素運搬能力の回復を指し、確定的な止血と並行してバランスの取れた血液製剤によって達成されることが増えている。

Scope

本項目では、失血の病態生理と致死的三徴、出血性ショックの認識、および現代の蘇生法（止血前の輸液制限、バランスの取れた輸血、抗線溶療法）と従来の大量晶質液アプローチを区別する原則について述べる。蘇生を参考トピックとして扱い、投与量、輸血閾値、個別化された管理については提供しない。

Core questions

• 急性失血はどのようにしてショックと自己増強的な致死的三徴を引き起こすのか？
• なぜ診療は大量の晶質液から、制限された血液製剤ベースの蘇生へと移行したのか？
• 血漿、血小板、赤血球をバランスの取れた比率で輸血する根拠は何か？
• 出血性外傷患者において抗線溶療法はどのような役割を果たすのか？

Key concepts

• 組織低灌流と酸素負債
• 致死的三徴：低体温、アシドーシス、凝固障害
• 外傷性凝固障害
• 許容性低血圧 / 制限的蘇生
• バランスの取れた（1:1:1）血液製剤輸血
• 大量輸血プロトコル
• 抗線溶療法
• ダメージコントロール蘇生

Mechanisms

急性失血は前負荷と心拍出量を減少させ、酸素供給を低下させ、組織を嫌気性代謝へと向かわせ、乳酸と代謝性アシドーシスを生成する。アシドーシスと低体温は凝固カスケードと血小板機能を障害し、進行中の出血は凝固因子を消費・希釈し、外傷性凝固障害を引き起こして出血を悪化させる。この低体温、アシドーシス、凝固障害の相互作用が致死的三徴である。現代の蘇生法は、晶質液の制限（凝固因子を希釈し、止血前に投与されると血栓を剥がす可能性がある）、失われたものを補うためのバランスの取れた比率での血液成分輸血、および血栓分解を減少させるための抗線溶療法によってこのサイクルを断ち切ろうとし、その間に外科的またはインターベンショナルラジオロジーによって出血を制御する。

Clinical relevance

出血は、外傷後の早期に発生する、予防可能な死亡の主要な原因であるため、ショックを認識し、バランスの取れた血液製剤で蘇生するという原則は、外傷治療および外傷文献を理解する上で中心的である。本項目は、これらの原則を参考および方向付けのために記述するものであり、プロトコルではなく、輸液、輸血、薬剤に関する決定には臨床的判断と施設ガイドラインが必要である。

Epidemiology

出血は、院内での早期外傷死および戦場での生存可能な死亡の大部分を占める。重症度は、血圧が維持された代償性失血から重度のショックまで多岐にわたる。止血までの遅延および確立された凝固障害により、転帰は悪化する。

History

20世紀後半の外傷蘇生は、早期の大量晶質液に大きく依存していた。Bickell試験（1994年）は、穿通性体幹部損傷における即時積極的輸液に異議を唱え、その後の軍事および民間の経験により、ダメージコントロール蘇生（輸液制限、バランスの取れた血液製剤輸血、止血）へと診療が移行した。その後、CRASH-2試験（2010年）は、出血性外傷患者における早期トラネキサム酸の生存利益を確立し、PROPPR試験（2015年）はバランスの取れた輸血比率を検討した。

Debates

最適な血液製剤輸血比率は何か？

PROPPR試験では、1:1:1と1:1:2の比率間で主要な死亡率エンドポイントに有意差は認められなかったが、1:1:1群の患者はより頻繁に止血を達成し、失血による死亡が少なかったことから、正確な最適比率とアプローチについては議論が続いている。

止血前の蘇生はどの程度制限的であるべきか？

制限的または許容性低血圧戦略は、出血が制御される前に血栓を破壊したり凝固を希釈したりすることを避けることを目的としているが、適切な目標は損傷パターン（例えば、外傷性脳損傷）によって異なり、依然として議論されている。

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

出血性外傷患者において、大量の晶質液がもはや推奨されないのはなぜか？

大量の晶質液は凝固因子を希釈し、低体温やアシドーシスを悪化させる可能性があり、出血が制御される前に血栓を剥がすことがある。バランスの取れた血液製剤蘇生は、失われたものをより正確に補充する。

致死的三徴とは何か？

重度の出血患者に発生し、出血と転帰を悪化させる、低体温、アシドーシス、凝固障害の自己増強的な組み合わせである。