輸液管理と血行動態の最適化

輸液管理とは、手術中に血管内ボリュームと組織灌流を維持するために静脈内輸液を行うことであり、血行動態の最適化とは、心拍出量と酸素供給を適切に保つための、より広範な取り組みであり、しばしば測定された循環変数によって導かれます。これらは、どのくらいの量の輸液を、どの種類の輸液を、そして患者の測定された反応に合わせてどのように滴定するかを扱います。

Definition

周術期輸液管理とは、手術中に血管内ボリュームと灌流を維持するために静脈内輸液を使用することであり、血行動態の最適化（目標指向型治療を含む）とは、輸液および、必要に応じて、脳卒中量や心拍出量などのモニタリングされた変数によって定義される目標に対して、他の循環介入を滴定することです。

Scope

このトピックでは、周術期輸液療法の生理学的目標、輸液反応性の概念、バランス型晶質液と生理食塩水などの輸液種類の比較、および輸液やその他の介入をモニタリングされた変数に合わせて滴定する目標指向型アプローチについて扱います。これらの戦略に関するエビデンスを参考文献として要約しており、輸液量、速度、または個別化された管理計画を提供するものではありません。

Core questions

• 手術中に静脈内輸液を行う生理学的目標は何ですか？
• 輸液反応性はどのように評価され、なぜそれが重要なのでしょうか？
• バランス型晶質液と生理食塩水はどのように異なり、エビデンスは何を示していますか？
• 目標指向型血行動態療法とは何であり、そのエビデンスはどの程度強力ですか？

Key concepts

• 血管内ボリュームと組織灌流
• 輸液反応性とフランク・スターリングの法則
• 晶質液対膠質液；バランス型溶液対生理食塩水
• 目標指向型（心拍出量ガイド下）血行動態療法
• 滴定目標としての機能的血行動態変数
• 蘇生不足および過剰蘇生のリスク

Mechanisms

輸液管理はフランク・スターリングの法則に基づいています。心臓のプレロードを増加させると、心臓が曲線の急峻な部分で機能している場合にのみ一回拍出量が増加するため、輸液反応性のある患者はボリュームから拍出量を得ますが、反応性のない患者は得られません。反応性の評価は、静的圧ではなく動的指標を用いることが増えており、不十分な輸液も過剰な輸液も害を及ぼすため、拍出量を改善する場合にのみ輸液を行うことを目的としています。輸液の選択も重要であり、大量の塩化物に富む生理食塩水は高クロール性アシドーシスを引き起こす可能性があるため、バランス型晶質液との比較が動機付けられています。目標指向型治療は、酸素供給と需要を一致させることを目的として、一回拍出量や心拍出量などのモニタリングされた目標を維持するために、輸液、そして時には血管作動薬や変力薬を滴定することによって最適化を具体化します。

Clinical relevance

周術期の輸液および血行動態戦略は灌流に影響を与え、周術期医療の主要なテーマであり、輸液が少なすぎても多すぎても合併症に関連しています。この項目では、概念を説明し、参考文献として試験のエビデンスを要約しています。特定の患者に対する輸液の選択、量、目標、または治療法を規定するものではありません。

Evidence & guidelines

主要な消化器外科手術における心拍出量ガイド下血行動態療法に関する無作為化試験およびそれに付随する系統的レビューでは、主要評価項目における決定的な減少は認められず、目標指向型治療に関する未解決のエビデンスを示しています。系統的レビューは、輸液反応性を予測するために静的圧よりも動的指標を支持しています。バランス型晶質液と生理食塩水を比較した大規模な無作為化試験は、輸液の種類に関する議論に情報を提供しています。このトピックは、戦略を推奨するのではなく、そのエビデンスを要約しています。

History

周術期の輸液実践は、ここ数十年で、固定された寛大なレジメンから、より侵襲性の低い心拍出量モニタリングに支えられた、個別化された反応性に基づく滴定へと移行しました。目標指向型血行動態療法は、多くの試験で研究され、結果はまちまちであり、並行して行われた大規模な試験では、バランス型溶液と生理食塩水を比較し、輸液の種類に関する長年の仮定が再検討されました。

Debates

目標指向型血行動態療法は転帰を改善するか？

心拍出量ガイド下輸液および血行動態最適化に関する試験は一貫性のない結果を生み出しており、主要な無作為化試験および系統的レビューでは主要評価項目における決定的な利益は確立されておらず、このアプローチの価値と最適な適用については議論が続いています。

バランス型晶質液か生理食塩水か？

塩化物に富む生理食塩水が高クロール性アシドーシスを引き起こし、害を及ぼす可能性があるという懸念から、バランス型晶質液との大規模な無作為化比較が行われました。その結果は蘇生輸液の選択に情報を提供していますが、完全に解決されたわけではありません。

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

輸液反応性とは何ですか？

輸液反応性とは、静脈内輸液を行うことで一回拍出量または心拍出量が有意に増加する循環の特性であり、これを評価することは、輸液から恩恵を受ける患者を特定し、恩恵を受けない患者には輸液を行わないことを目的としています。

目標指向型血行動態療法とは何ですか？

これは、酸素供給を最適化することを目的として、一回拍出量や心拍出量などのモニタリングされた循環目標に対して、輸液、そして時には血管作動薬や変力薬を滴定するアプローチです。その利益に関するエビデンスはまちまちです。