循環血液量減少性ショック

循環血液量減少性ショックは、心臓が適切な組織灌流を維持できなくなるほど大量の血管内容積が失われることによって引き起こされる循環不全である。その最も急性で劇的な形態は出血性ショックであり、急速な失血が前負荷、心拍出量、および酸素供給を低下させる。

Definition

循環血液量減少性ショックは、循環血管内容積の著しい減少（多くの場合、出血によるものだが、重度の体液喪失によるものもある）に起因する不十分な組織灌流の状態であり、静脈還流、心臓前負荷、および心拍出量を代謝需要を満たすのに必要なレベル以下に低下させる。

Scope

この項目では、体液量減少性ショックの生理学、その出血性および非出血性の原因、前負荷低下に対する代償反応、ならびに蘇生に関する広範な原則とエビデンスについて述べる。これは参照トピックであり、輸血閾値、輸液量、または個別化された管理を提供するものではない。

Key concepts

• 前負荷と静脈還流の減少
• 出血性対非出血性体液量減少
• 代償性頻脈と血管収縮
• 代償性対非代償性循環血液量減少
• 外傷誘発性凝固障害
• ダメージコントロールとバランスの取れた蘇生の概念
• 低体温、アシドーシス、凝固障害の致死的三徴

Mechanisms

血管内容積の喪失は静脈還流と心臓前負荷を減少させ、一回拍出量と心拍出量を低下させる。初期には、代償性の交感神経活性化が頻脈と血管収縮を引き起こし、血圧を維持できるため、明らかな低血圧が現れる前にかなりの体液量が失われる可能性がある（代償性ショック）。一度代償が尽きると、血圧と灌流が低下する（非代償性ショック）。出血性ショックでは、進行中の失血は、外傷誘発性凝固障害と、低体温、アシドーシス、凝固障害の相互作用による障害によってさらに悪化する。Cannonのレビューとショック分類に関する文献は、この体液量減少の病態生理と他のショックカテゴリーとの区別を記述している。

Clinical relevance

循環血液量減少性ショックと出血性ショックは、外傷および救急医療の中心であり、その根底にある生理学を理解することは、臨床医が出血と体液喪失を評価する方法に情報を提供する。この項目は、蘇生研究を含む概念とエビデンスベースを提示するものであり、個々の出血患者を管理するためのプロトコルではなく、参照知識である。

Epidemiology

出血は世界中で外傷後の予防可能な死亡の主要な原因であり、循環血液量減少性ショックは早期の外傷死亡率の主要な要因である。その負担は外傷を通じて若年層に重くのしかかり、転帰は失血の速度と制御に強く依存する。

Evidence & guidelines

出血性ショック蘇生に関する現代の理解は、出血性外傷患者における抗線溶薬トラネキサム酸を検討したCRASH-2を含む大規模試験と、レビュー文献に記述されているバランスの取れたダメージコントロール蘇生への広範な移行によって形成されてきた。これらの研究は、特定の手順を処方するのではなく、エビデンスの状況を概説するために引用されている。

History

循環血液量減少性ショックは、戦時外科における創傷ショックの初期研究以来認識されており、失血と循環虚脱を結びつけていた。20世紀の研究は前負荷と代償メカニズムの役割を明確にし、現代の外傷治療は迅速な止血とバランスの取れた蘇生を強調し、CRASH-2のような試験は止血管理の補助療法に関するエビデンスを追加した。

Debates

出血が制御される前に、どの程度積極的に体液を補充すべきか？

大量の初期晶質液が失血を悪化させ、凝固因子を希釈する可能性があるという懸念から、バランスの取れた血液製剤ベースのダメージコントロール蘇生へと考え方が移行してきたが、最適な戦略と目標は依然として活発な研究と議論の領域である。

Key figures

• Jeremy W. Cannon
• Ian Roberts
• Haleema Shakur-Still

Seminal works

• cannon-2018
• crash2-2010

Frequently asked questions

循環血液量減少性ショックの原因は何ですか？

血管内容積の著しい喪失に起因し、最も一般的なのは出血ですが、重度の非出血性体液喪失も原因となり、組織が必要とするレベル以下に前負荷と心拍出量を低下させます。

循環血液量減少性ショックの初期段階で血圧が正常に保たれるのはなぜですか？

初期の（代償性の）体液量減少の間は、代償性の頻脈と血管収縮が血圧を維持できるため、かなりの不足が蓄積された後にのみ低血圧が現れることがあります。