二次予防とスクリーニング

二次予防は、慢性疾患を早期に、理想的には無症状または前臨床段階で発見し、治療をより効果的に開始できるようにすることで、転帰の改善を目指すものです。スクリーニングは、疾患を有している、または発症する可能性のある人々を特定するために、一見健康な人々に対して体系的に検査を適用するものであり、二次予防の主要な手段であり、確立された評価基準によって管理されています。

Definition

二次予防は、疾患の進行を阻止または遅延させるために、早期または無症状の段階で疾患を特定し治療する対策を含みます。スクリーニングは、そのような早期疾患またはその前駆体を検出するために、無症状の人々に対して体系的に検査を行うことです。

Scope

このトピックでは、早期発見の論理、許容されるスクリーニングプログラムに関するウィルソンとユングナーの基準、スクリーニング検査の評価に用いられる性能指標、およびスクリーニングの利益の解釈を複雑にする特徴的なバイアス（リードタイムバイアス、レングスタイムバイアス、過剰診断）について扱います。これは参考教育的なものであり、特定のスクリーニング検査の推奨または非推奨を意図するものではありません。

Core questions

• スクリーニングプログラムが価値あるものとなるためには、どのような条件を満たす必要がありますか？
• スクリーニング検査はどのように評価され、なぜ死亡率が好ましいエンドポイントなのですか？
• リードタイムバイアス、レングスタイムバイアス、および過剰診断は、見かけの利益をどのように歪めますか？
• 早期発見が純利益ではなく、純粋な害を引き起こすのはどのような場合ですか？

Key concepts

• 早期発見
• ウィルソンとユングナーの基準
• 感度と特異度
• 陽性適中率と陰性適中率
• リードタイムバイアス
• レングスタイムバイアス
• 過剰診断と過剰治療

Mechanisms

スクリーニングは、検出可能な前臨床段階で疾患を発見することにより機能します。これにより、症状が現れた後よりも自然史のより早い段階で介入が開始されます。早期発見がより良い転帰につながるかどうかは、早期治療がより効果的であるかどうかに依存します。プログラムの価値は、検査の精度（感度と特異度）、病態の有病率（予測値を左右する）、および効果的な早期治療の存在に共同で基づいています。見かけの利益は、リードタイムバイアス（より早期の診断から測定された生存期間が、真の利益なしに長く見える）、レングスタイムバイアス（スクリーニングが進行の遅い症例を優先的に捕捉する）、および過剰診断（決して害を引き起こさなかったであろう疾患の検出）によって過大評価される可能性があり、これらすべては、理想的には死亡率をエンドポイントとするランダム化比較試験を通じて制御される必要があります。

Clinical relevance

がんおよび心血管代謝リスクに対するスクリーニングプログラムは、予防的医療サービスの中核的な活動であり、評価枠組みはどのプログラムが提供されるべきかを導きます。スクリーニングのバイアスを理解することは、実務家がプログラムの統計を解釈し、利益と害を伝えるのに役立ちます。この項目は、スクリーニングがどのように評価されるかを説明するものであり、個々の特定の検査や間隔を推奨するものではありません。

Epidemiology

慢性疾患のスクリーニングは、病態が一般的であり、認識可能な早期段階があり、効果的な早期治療が存在する場合に最も正当化されます。一部のプログラムはランダム化されたエビデンスに裏付けられています。例えば、National Lung Screening Trialでは、低線量CTスクリーニングが、胸部X線撮影と比較して、重喫煙者における肺がん死亡率を減少させることが示されました。一方、他の病態については、利益と害のバランスが依然として議論されています。過剰診断は、いくつかの確立されたスクリーニング設定において、実質的な害として認識されるようになりました。

Evidence & guidelines

1968年にWHOによって発表されたウィルソンとユングナーの原則は、スクリーニングプログラムを導入すべきかどうかを判断するための基礎的な基準であり、現在も引用され、更新され続けています。プログラム固有の推奨事項は、各国のスクリーニング委員会や予防サービスタスクフォースによって発行され、病態によって強度が異なるランダム化および観察研究のエビデンスに基づいています。

History

体系的なスクリーニングは、慢性疾患の増加とともに20世紀半ばに拡大しました。ウィルソンとユングナーによる1968年のWHOモノグラフは、スクリーニングが正当化される時期を決定するための原則を体系化し、これらの基準はそれ以来この分野の基礎となってきました。その後の数十年で、大規模なランダム化スクリーニング試験と過剰診断の認識が高まり、早期発見の利益と害の評価方法が再構築されました。

Debates

過剰診断と早期発見の限界

より感度の高い検査はより多くの異常を検出しますが、その中には症状や死に至るまで進行しなかったであろうものも含まれます。過剰診断と過剰治療を定量化し、それらを死亡率の利益と比較検討することは、スクリーニングを評価する上での中心的かつ未解決の課題です。

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• nlst-2011

Frequently asked questions

スクリーニングと診断の違いは何ですか？

スクリーニングは、一見健康な人々に対して検査を適用し、病態を有する可能性が高い人々を選別するものであり、それ自体が診断ではありません。スクリーニング陽性となった人々は、疾患を確認または除外するために、さらなる診断的評価が必要です。

スクリーニングプログラムが利益よりも害をもたらすことがあるのはなぜですか？

スクリーニングは、偽陽性とその引き金となる不安や追跡検査、そして過剰診断（症状を引き起こすことのなかったであろう疾患の検出）によって、不必要な治療につながることで害を引き起こす可能性があります。プログラムは、利益がこれらの害を明確に上回る場合にのみ価値があります。