がん予防とスクリーニングの原則

がん予防とスクリーニングの原則は、治癒不能になる前にがんの負担を軽減する方法を説明するものです。これは、原因を除去すること（一次予防）と、転帰を変えるのに十分なほど早期にがんまたはその前駆病変を発見すること（スクリーニングによる二次予防）によって行われます。このトピックの中心的な部分は、ウィルソンとジャングナーに由来する一連の基準であり、これらは一見健康な集団に対するスクリーニングがいつ正当化され、いつ利益よりも害をもたらす可能性があるかを決定します。

Definition

がん予防は、発生率を減少させる（一次）、早期疾患を発見し治療する（二次）、または確立された疾患の合併症を制限する（三次）ための行動を含みます。がんスクリーニングは、無症状の集団に対して検査を系統的に適用し、がんまたは前駆病変を有する可能性のある個人を特定し、その後さらなる評価を受けるものです。

Scope

このトピックは、予防のレベル、集団スクリーニングの根拠と前提条件、スクリーニング検査とプログラムの評価に使用される性能指標、および早期発見の評価を複雑にする特徴的なバイアスと害（リードタイムバイアス、レングスバイアス、過剰診断）を扱います。これは原則に関する参考資料であり、誰がいつどのようにスクリーニングを受けるべきかというスケジュールではありません。

Core questions

• がんの一次、二次、三次予防を区別するものは何ですか？
• 集団スクリーニングが正当化される前に、がんと検査はどのような条件を満たす必要がありますか？
• スクリーニング検査とプログラムはどのように評価され、生存率の素朴な比較を歪めるバイアスにはどのようなものがありますか？
• 偽陽性や過剰診断を含むスクリーニングの害にはどのようなものがあり、利益と害はどのようにバランスが取られますか？

Key concepts

• 一次、二次、三次予防
• ウィルソン・ジャングナー基準
• 感度と特異度
• 陽性適中率と陰性適中率
• リードタイムバイアス
• レングスバイアス
• 過剰診断と過剰治療
• 主要評価項目としての死亡率減少

Key theories

ウィルソン・ジャングナーのスクリーニング基準

スクリーニングは、その疾患が認識可能な早期段階を持つ重要な健康問題であり、適切で受け入れられる検査が存在し、早期に適用された場合に受け入れられた治療が転帰を改善し、プログラムの利益がその費用と害を上回る場合にのみ正当化されます。

早期発見における過剰診断

スクリーニングは、症状や死を引き起こすことはなかったであろう不活発ながんを検出することがあり、過剰診断と過剰治療につながる可能性があります。したがって、見かけの生存期間の延長は、これとリードタイムバイアスおよびレングスバイアスを考慮して解釈される必要があります。

Mechanisms

一次予防は、原因を除去すること（例えば、タバコの使用を減らすことや、発がん性感染症に対するワクチン接種）によって発生率を低下させます。二次予防は、治療がより効果的である早期にがんまたは前駆病変を発見することによって死亡率を減少させます。スクリーニングが役立つかどうかは、ウィルソンとジャングナーによって体系化された疾患と検査の特性、そして診断からの単なる生存期間の延長ではなく、疾患特異的死亡率の真の減少を示すことにかかっています。後者の判断を脅かす3つのバイアスがあります。リードタイムバイアス（早期診断は死亡を遅らせることなく測定上の生存期間を延長する）、レングスバイアス（スクリーニングは成長が遅く予後が良い腫瘍を優先的に検出する）、過剰診断（臨床的に有意になることはなかったであろうがんの検出）です。したがって、プログラムは、偽陽性、精密検査の害、過剰治療とのバランスを取りながら、死亡率と純利益への影響によって評価されます。

Clinical relevance

これらの原則は、なぜ一部のがんが集団レベルでスクリーニングされ、他のがんはそうでないのか、そしてなぜスクリーニングの推奨が「早期であれば常に良い」と仮定するのではなく、利益と害を比較検討するのかを説明します。この項目は、予防とスクリーニングの背後にある推論を参照知識として提示するものであり、どの個人が、何歳で、どのくらいの頻度でスクリーニングを受けるべきかについては述べていません。これらは現在のガイドラインと臨床的判断の問題です。

Epidemiology

子宮頸がんや大腸がんなどのスクリーニングプログラムは、集団レベルでの発生率や死亡率の減少と関連付けられていますが、乳がんや前立腺がんのスクリーニングに関する議論は、真の死亡率の利益を過剰診断から区別することの難しさを示しています。並行して、修正可能な原因を標的とする一次予防は、全体のがん負担の大きな、潜在的に回避可能な部分に対処しています。

History

スクリーニングの現代的な論理は、ウィルソンとジャングナーの1968年の世界保健機関モノグラフで示され、その基準は依然としてスクリーニング政策の基礎となっています。組織化されたがんスクリーニングプログラムが拡大するにつれて、方法論者はリードタイムバイアスとレングスバイアスが生存比較をどのように誇張するかを明確にし、20世紀後半以降、過剰診断の問題を議論の中心に据え、スクリーニング評価を単なる検出ではなく、死亡率の減少と純利益を中心に再構築しました。

Debates

過剰診断はがんスクリーニング政策をどのように変えるべきか？

スクリーニングで発見されるがんの中には、決して害を引き起こすことのないものもあるため、プログラムは過剰診断と過剰治療を生み出す可能性があります。この効果の大きさ、および死亡率の利益とどのように比較検討するかについては、いくつかの一般的ながんについて依然として議論が続いています。

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

なぜスクリーニング検査の主要な指標は生存率ではなく死亡率の減少なのですか？

早期診断は自動的に測定上の生存期間を延長し（リードタイムバイアス）、スクリーニングは成長の遅いがんを優先的に検出するため（レングスバイアス）、スクリーニングが命を救わなくても生存率は改善する可能性があります。疾患特異的死亡率の真の減少が、利益のより信頼できる証拠となります。

がんスクリーニングにおける過剰診断とは何ですか？

過剰診断とは、その人の生涯において症状や死を引き起こすことはなかったであろうがんの検出のことです。このような症例は、見かけのスクリーニング成功率を膨らませる一方で、不必要な診断と治療の害に人々をさらすことになります。