Kesalahan Pengobatan: Jenis, Deteksi, Pencegahan, dan Respons

Kesalahan pengobatan adalah kegagalan yang dapat dicegah dalam proses penggunaan obat yang dapat menyebabkan penggunaan yang tidak tepat atau bahaya bagi pasien. Kesalahan dapat terjadi pada setiap tahap, mulai dari peresepan dan transkripsi hingga peracikan, pemberian, dan pemantauan, dan bidang ini berkaitan dengan bagaimana kesalahan tersebut muncul, bagaimana kesalahan tersebut dideteksi, dan bagaimana kesalahan tersebut dapat dicegah atau diintersepsi sebelum mencapai pasien.

Definition

Kesalahan pengobatan adalah setiap peristiwa yang dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau mengarah pada penggunaan obat yang tidak tepat atau bahaya bagi pasien saat obat berada dalam kendali profesional kesehatan, pasien, atau konsumen, yang terjadi pada tahap peresepan, transkripsi, peracikan, pemberian, atau pemantauan.

Scope

Entri ini mencakup definisi kesalahan pengobatan, tahapan proses penggunaan obat tempat kesalahan terjadi, perbedaan antara kesalahan dan bahaya, metode deteksi, dan pendekatan pencegahan yang bekerja pada sistem daripada hanya pada individu. Ini adalah deskripsi referensi tentang konsep kesalahan dan pencegahan serta tidak menawarkan panduan dosis atau pengobatan klinis.

Key concepts

• Tahapan proses penggunaan obat
• Kesalahan peresepan, peracikan, dan pemberian
• Kesalahan versus bahaya (potensi efek samping obat)
• Kondisi laten dan kegagalan aktif
• Pendekatan sistem versus pendekatan individu
• Intersepsi dan model Swiss-cheese
• Entri pesanan dokter terkomputerisasi (CPOE)
• Obat-obatan berisiko tinggi

Mechanisms

Kesalahan dianalisis di seluruh tahapan berurutan dari proses penggunaan obat, dengan peresepan dan pemberian umumnya diidentifikasi sebagai tahapan di mana kesalahan paling sering berasal atau mencapai pasien. Perbedaan sentral memisahkan kesalahan, yang merupakan kegagalan proses, dari efek samping obat (adverse drug event), yang merupakan bahaya; banyak kesalahan diintersepsi dan tidak pernah menyebabkan bahaya, dan potensi efek samping obat ini sendiri informatif. Kerangka kerja sistem James Reason membingkai ulang kesalahan dari menyalahkan individu menuju kondisi laten dan pertahanan yang melemah yang memungkinkan kegagalan aktif menyebar, dasar dari model Swiss-cheese. Pencegahan mengikuti dari ini: mendesain ulang proses untuk menghilangkan mode kegagalan, seperti ketika entri pesanan dokter terkomputerisasi dengan dukungan keputusan mengurangi kesalahan pengobatan serius dengan membatasi dan memeriksa pesanan pada titik entri.

Clinical relevance

Mengenali di mana kesalahan muncul dan bagaimana pertahanan gagal menginformasikan rekonsiliasi obat, prosedur pemeriksaan ganda, dan desain sistem pemesanan dan peracikan yang lebih aman. Entri ini menjelaskan konsep deteksi dan pencegahan pada tingkat sistem untuk tujuan referensi; entri ini tidak meresepkan prosedur untuk pasien atau obat tertentu.

Epidemiology

Studi terhadap pasien rawat inap telah mendokumentasikan efek samping obat dan potensi efek samping obat yang sering terjadi, dengan proporsi yang substansial dinilai dapat dicegah dan banyak yang dapat dilacak ke tahapan yang dapat diidentifikasi dalam proses penggunaan obat. Tingkat yang terukur sangat bergantung pada metode deteksi, karena tinjauan rekam medis, pelaporan sukarela, dan observasi langsung menangkap subset kesalahan yang berbeda dan hanya sebagian tumpang tindih.

History

Penelitian kesalahan pengobatan berkembang pada tahun 1990-an ketika studi sistematis mengukur efek samping obat di rumah sakit dan menemukan asal-usulnya dalam proses penggunaan obat. Pembingkaian ulang kesalahan sebagai properti sistem, berdasarkan karya James Reason dalam keselamatan faktor manusia, menggeser pencegahan dari menyalahkan individu menuju rekayasa proses yang lebih aman, dan demonstrasi bahwa entri pesanan terkomputerisasi mengurangi kesalahan membantu membangun pencegahan yang didukung teknologi.

Debates

Pendekatan individu atau pendekatan sistem?

Pendekatan sistem berpendapat bahwa sebagian besar kesalahan berasal dari kondisi organisasi laten daripada kecerobohan individu dan bahwa pencegahan yang berkelanjutan harus mendesain ulang proses; para kritikus memperingatkan bahwa ini tidak boleh menghilangkan akuntabilitas individu yang sesuai, dan menyeimbangkan keduanya tetap diperdebatkan.

Bagaimana seharusnya kesalahan dideteksi dan diukur?

Pelaporan sukarela, tinjauan rekam medis, dan observasi langsung menghasilkan tingkat kesalahan yang sangat berbeda dan menangkap jenis kesalahan yang berbeda, sehingga perbandingan antar studi dan institusi sulit dan tingkat utama dapat menyesatkan.

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

Apakah setiap kesalahan pengobatan menyebabkan bahaya?

Tidak. Banyak kesalahan diintersepsi sebelum mencapai pasien atau tidak menyebabkan cedera; ini kadang-kadang disebut potensi efek samping obat, dan masih dipelajari karena mengungkapkan kelemahan dalam proses penggunaan obat.

Mengapa pendekatan sistem lebih disukai untuk pencegahan?

Karena sebagian besar kesalahan muncul dari kondisi laten dalam cara perawatan diorganisir daripada dari kecerobohan yang terisolasi, sehingga mendesain ulang proses dan pertahanan cenderung mencegah kesalahan lebih berkelanjutan daripada berfokus pada menyalahkan individu.