Kesalahan Medis dan Kejadian Tidak Diharapkan

Kesalahan medis adalah kegagalan suatu tindakan yang direncanakan untuk diselesaikan sebagaimana dimaksud, atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai suatu tujuan; kejadian tidak diharapkan adalah cedera yang disebabkan oleh perawatan medis daripada oleh kondisi dasar pasien. Membedakan kesalahan, kejadian tidak diharapkan, dan kerugian yang dapat dicegah adalah dasar untuk mengukur dan mengurangi beban kerugian dari layanan kesehatan.

Definition

Kesalahan medis adalah kegagalan suatu tindakan yang direncanakan untuk diselesaikan sebagaimana dimaksud atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai suatu tujuan; kejadian tidak diharapkan adalah cedera yang diakibatkan oleh manajemen medis daripada oleh penyakit yang mendasari, yang sebagian di antaranya dapat dicegah.

Scope

Topik ini mencakup definisi dan taksonomi kesalahan dan kerugian (termasuk perbedaan antara kesalahan, kejadian tidak diharapkan, dan nyaris celaka), kategori utama seperti kesalahan diagnostik, pengobatan, dan bedah, metode untuk mendeteksi kerugian, dan epidemiologi kejadian tidak diharapkan di rumah sakit. Ini adalah entri referensi tentang bagaimana kerugian didefinisikan dan dipelajari dan tidak memberikan instruksi manajemen klinis.

Core questions

• Bagaimana kesalahan medis, kejadian tidak diharapkan, dan nyaris celaka dibedakan?
• Kejadian tidak diharapkan mana yang dapat dicegah, dan bagaimana kemampuan pencegahan dinilai?
• Apa saja kategori utama kesalahan (diagnostik, pengobatan, bedah)?
• Bagaimana kerugian dideteksi dan diukur di seluruh institusi?
• Seberapa umum kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan apakah tingkatnya berubah?

Key concepts

• Kesalahan, nyaris celaka, dan kejadian tidak diharapkan
• Kerugian yang dapat dicegah versus yang tidak dapat dicegah
• Kegagalan aktif dan kondisi laten
• Kesalahan diagnostik, pengobatan, dan bedah
• Kekeliruan, kelalaian, dan kesalahan
• Alat pemicu dan tinjauan rekam medis untuk deteksi
• Pelaporan insiden yang kurang

Key theories

Perbedaan kesalahan versus kerugian

Tidak setiap kesalahan mencapai atau merugikan pasien, dan tidak setiap kejadian tidak diharapkan berasal dari kesalahan; pemisahan yang jelas antara kesalahan, nyaris celaka, dan kejadian tidak diharapkan (yang dapat dicegah) diperlukan untuk mengukur keselamatan secara bermakna dan untuk menargetkan intervensi.

Mechanisms

Kesalahan umumnya diklasifikasikan berdasarkan jenis kognitif — kekeliruan dan kelalaian berbasis keterampilan versus kesalahan berbasis pengetahuan dan aturan — dan berdasarkan tahap perawatan di mana kesalahan itu terjadi. Kerugian dideteksi melalui pelaporan insiden sukarela, yang secara substansial meremehkan frekuensi, dan melalui metode yang lebih sensitif seperti tinjauan rekam medis terstruktur dan alat pemicu (trigger tools). Kerangka kerja Reason mengaitkan kegagalan aktif individu dengan kondisi organisasi laten, menjelaskan mengapa jumlah kesalahan saja tidak menangkap asal-usul sistem dari kerugian.

Clinical relevance

Memahami bagaimana kesalahan dan kejadian tidak diharapkan didefinisikan dan diukur menjadi dasar pelaporan dan peningkatan keselamatan di seluruh layanan kesehatan. Entri ini adalah referensi tentang konsep dan epidemiologi kerugian; ini tidak menawarkan panduan untuk mendiagnosis atau mengobati pasien individu mana pun.

Epidemiology

Tinjauan sistematis kejadian tidak diharapkan di rumah sakit menemukan insiden median sekitar 9% dari penerimaan rumah sakit, yang sebagian besar dinilai dapat dicegah (de Vries 2008). Sebuah studi yang menggunakan alat pemicu di rumah sakit Carolina Utara menemukan tingkat kerugian yang tinggi dengan sedikit perubahan dari waktu ke waktu, menunjukkan bahwa peningkatan keselamatan belum meluas pada akhir tahun 2000-an (Landrigan 2010). Kesalahan diagnostik semakin diakui sebagai kategori utama dan kurang terukur (Singh 2012).

Evidence & guidelines

To Err Is Human (2000) mengkatalisasi pengukuran kerugian; tinjauan sistematis (de Vries 2008) dan studi alat pemicu (Landrigan 2010) mengkuantifikasinya; dan tinjauan kesalahan diagnostik (Singh 2012) memperluas perhatian di luar kerugian pengobatan dan prosedural. Metodologi deteksi itu sendiri adalah area aktif, karena metode pelaporan dan tinjauan rekam medis menghasilkan perkiraan yang sangat berbeda.

History

Meskipun kerugian iatrogenik telah dipelajari sebelumnya (terutama Harvard Medical Practice Study pada awal 1990-an), perhatian sistematis mengikuti To Err Is Human (2000). Tinjauan sistematis dan studi alat pemicu selanjutnya menyempurnakan perkiraan insiden, dan kesalahan diagnostik muncul sebagai batas yang diakui pada tahun 2010-an.

Debates

Seberapa besar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah?

Perkiraan fraksi yang dapat dicegah sangat bervariasi dengan metode deteksi dan penilaian peninjau, sehingga sulit untuk menetapkan target yang pasti atau membandingkan institusi secara andal.

Key figures

• Lucian Leape
• James Reason
• Hardeep Singh
• Mark Graber
• Christopher Landrigan

Seminal works

• kohn-2000
• devries-2008
• landrigan-2010

Frequently asked questions

Apakah setiap kejadian tidak diharapkan disebabkan oleh kesalahan?

Tidak. Kejadian tidak diharapkan adalah cedera yang disebabkan oleh perawatan medis; beberapa kejadian tidak diharapkan diakibatkan oleh kesalahan dan berpotensi dapat dicegah, sementara yang lain terjadi meskipun perawatan sudah tepat.

Mengapa pelaporan insiden merupakan ukuran kerugian yang tidak lengkap?

Pelaporan sukarela hanya menangkap sebagian kecil kejadian karena banyak yang tidak dikenali atau tidak dilaporkan, sehingga metode seperti tinjauan rekam medis terstruktur dan alat pemicu biasanya mendeteksi lebih banyak kerugian.