Kesalahan Pengobatan dan Pencegahan

Kesalahan pengobatan adalah kegagalan yang dapat dicegah dalam proses penggunaan obat — peresepan, transkripsi, penyerahan, pemberian, dan pemantauan — yang mungkin atau tidak mungkin mencapai pasien dan mungkin atau tidak mungkin menyebabkan bahaya. Studi tentang hal ini memperlakukan kesalahan sebagai properti sistem daripada individu, dan pencegahan bergantung pada perancangan ulang proses sehingga kesalahan dapat ditangkap sebelum mencapai pasien.

Definition

Kesalahan pengobatan adalah setiap kejadian yang dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau mengarah pada penggunaan obat yang tidak tepat atau bahaya bagi pasien saat obat berada dalam kendali profesional kesehatan, pasien, atau konsumen, yang terjadi pada setiap tahap proses penggunaan obat.

Scope

Topik ini mencakup definisi dan taksonomi kesalahan pengobatan, perbedaan antara kesalahan dan bahaya yang kadang-kadang ditimbulkannya, teori kesalahan manusia berbasis sistem, metode untuk mengukur kesalahan dan kejadian obat yang merugikan, serta logika umum pencegahan. Ini dibingkai sebagai topik referensi dan metodologis serta menjelaskan bagaimana kesalahan dikonseptualisasikan, diukur, dan dikurangi daripada menawarkan protokol operasional untuk pengaturan tertentu.

Core questions

• Apa yang membedakan kesalahan pengobatan dari reaksi obat yang merugikan dan dari kejadian obat yang merugikan yang dapat dicegah?
• Mengapa kesalahan pengobatan paling baik dipahami sebagai kegagalan sistem daripada individu?
• Bagaimana kesalahan dan bahaya yang ditimbulkannya dideteksi dan diukur?
• Kategori strategi pencegahan apa yang menginterupsi jalur dari kesalahan menuju bahaya?

Key concepts

• Proses penggunaan obat
• Kegagalan aktif dan kondisi laten
• Kejadian obat yang merugikan yang dapat dicegah
• Nyaris celaka (near miss) dan kesalahan yang dicegat
• Alat pemicu (trigger tools)
• Taksonomi kesalahan berdasarkan tahap
• Budaya adil (just culture)

Key theories

Model sistem kesalahan manusia (model keju Swiss)

Penjelasan Reason membedakan kegagalan aktif oleh individu dari kondisi laten yang dibangun dalam sistem, dengan argumen bahwa bahaya terjadi ketika celah dalam lapisan pertahanan berturut-turut sejajar sesaat; oleh karena itu, pencegahan menargetkan pertahanan sistem daripada menyalahkan.

Mechanisms

Kesalahan terjadi pada tahap-tahap yang dapat diidentifikasi dalam proses penggunaan obat: peresepan (obat, dosis, atau interaksi yang salah), transkripsi, penyerahan, pemberian, dan pemantauan. Model sistem Reason (2000) menjelaskan mengapa individu yang kompeten membuat kesalahan: kondisi laten dalam desain sistem menciptakan perangkap kesalahan, dan bahaya hanya terjadi ketika lapisan pertahanan gagal secara bersamaan. Pengukuran menghubungkan kesalahan dengan hasil melalui metode seperti tinjauan rekam medis, pelaporan sukarela, dan alat pemicu (trigger tools) yang menandai catatan yang kemungkinan mengandung kejadian merugikan untuk tinjauan terfokus (Resar 2003). Pencegahan bekerja dengan menambahkan atau memperkuat lapisan pertahanan — standardisasi, fungsi paksa (forcing functions), dukungan keputusan, dan pemeriksaan independen — sehingga kesalahan dicegat sebelum mencapai pasien.

Clinical relevance

Kejadian obat yang merugikan (adverse drug events), sebagian di antaranya berasal dari kesalahan yang dapat dicegah, terjadi baik pada perawatan rawat inap maupun rawat jalan; Gandhi dan rekan (2003) mendokumentasikan frekuensinya pada pasien rawat jalan dan mencatat banyak yang dapat dicegah atau diperbaiki. Memahami taksonomi kesalahan dan model sistem mendukung pembacaan kritis literatur keselamatan dan pekerjaan peningkatan kualitas. Materi ini bersifat deskriptif dan edukatif serta tidak meresepkan intervensi untuk institusi atau pasien tertentu.

Epidemiology

Laporan keselamatan pasien To Err Is Human (Kohn 2000) menarik perhatian luas terhadap beban kesalahan medis, termasuk kesalahan pengobatan, dan membingkainya kembali sebagai masalah sistem. Dalam perawatan rawat jalan, Gandhi dan rekan (2003) menemukan kejadian obat yang merugikan sering terjadi di antara pasien yang mengonsumsi obat, dengan sebagian besar dinilai dapat dicegah atau diperbaiki. Karena banyak kesalahan tidak pernah mencapai pasien atau tidak menyebabkan bahaya, tingkat yang terukur sangat bergantung pada metode deteksi yang digunakan (Resar 2003).

History

Studi tentang kesalahan pengobatan diubah oleh gerakan keselamatan pasien akhir 1990-an, yang dikristalisasi dalam laporan Institute of Medicine To Err Is Human (Kohn 2000), yang mengalihkan bidang ini dari menyalahkan individu menuju perancangan ulang sistem. Artikulasi model kesalahan manusia oleh James Reason (2000) menyediakan kerangka konseptual, dan metode pengukuran seperti alat pemicu (trigger tools) (Resar 2003) dan studi kejadian obat merugikan rawat jalan (Gandhi 2003) memberikan pijakan kuantitatif pada bidang ini.

Debates

Bagaimana seharusnya kesalahan pengobatan diukur dengan sebaik-baiknya?

Pelaporan sukarela hanya menangkap sedikit kejadian, sementara tinjauan rekam medis dan alat pemicu mendeteksi lebih banyak tetapi berbeda dalam hasil dan tenaga kerja; pilihan metode sangat membentuk tingkat kesalahan dan kejadian merugikan yang dilaporkan dan mempersulit perbandingan antar studi.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

Apakah setiap kesalahan pengobatan berbahaya?

Tidak. Banyak kesalahan dicegat sebelum mencapai pasien atau tidak menyebabkan bahaya; hanya sebagian kecil yang mengakibatkan kejadian obat yang merugikan yang dapat dicegah, itulah sebabnya kesalahan dan bahaya diukur secara terpisah.

Mengapa kesalahan pengobatan diperlakukan sebagai masalah sistem?

Karena orang yang kompeten membuat kesalahan yang dapat diprediksi ketika sistem mengandung kelemahan laten; berfokus pada desain sistem daripada menyalahkan individu lebih efektif dalam mengurangi kesalahan, seperti yang diargumentasikan oleh model kesalahan manusia.