स्वास्थ्य बीमा प्रणालियाँ और मॉडल

स्वास्थ्य बीमा एक वित्तपोषण तंत्र है जो बीमारी के वित्तीय जोखिम को पूरी आबादी में साझा करता है ताकि देखभाल की लागत साझा की जा सके, न कि आवश्यकता के समय बीमार व्यक्ति द्वारा पूरी तरह वहन की जाए। स्वास्थ्य प्रणालियाँ इस साझाकरण को विभिन्न तरीकों से व्यवस्थित करती हैं — सामान्य कराधान, अनिवार्य सामाजिक बीमा, निजी बीमा, या इनके संयोजन के माध्यम से — और चुना गया मॉडल यह निर्धारित करता है कि किसे कवर किया जाता है, क्या कवर किया जाता है, और कौन भुगतान करता है।

Definition

एक स्वास्थ्य बीमा प्रणाली एक ऐसी व्यवस्था है जो अग्रिम रूप से योगदान एकत्र करती है, परिणामी निधियों को एक कवर की गई आबादी में साझा करती है, और उनका उपयोग सदस्यों की स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करने के लिए करती है, जिससे व्यक्तियों को बीमारी के वित्तीय परिणामों से बचाया जा सके।

Scope

यह विषय बताता है कि स्वास्थ्य बीमा क्यों मौजूद है, इसे प्रदान करने के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य संस्थागत मॉडल, बीमा द्वारा उत्पन्न होने वाली मुख्य समस्याएँ (नैतिक संकट और प्रतिकूल चयन), और उन्हें प्रबंधित करने के लिए उपयोग की जाने वाली डिज़ाइन सुविधाएँ, जैसे लागत-साझाकरण, अधिदेश और जोखिम समायोजन। यह बीमा को स्वास्थ्य सेवा अनुसंधान में अध्ययन की गई एक वित्तपोषण व्यवस्था के रूप में मानता है, न कि व्यक्तिगत योजना के चयन के बारे में सलाह के रूप में।

Core questions

• बीमारी की अनिश्चितता स्वास्थ्य देखभाल के वित्तपोषण का स्वाभाविक तरीका बीमा क्यों बनाती है?
• स्वास्थ्य बीमा को व्यवस्थित करने के मुख्य मॉडल क्या हैं, और वे कैसे भिन्न हैं?
• नैतिक संकट और प्रतिकूल चयन क्या हैं, और बीमा डिज़ाइन उन्हें कैसे प्रतिक्रिया देता है?
• कवरेज डिज़ाइन देखभाल तक पहुँच, वित्तीय सुरक्षा और स्वास्थ्य परिणामों को कैसे प्रभावित करता है?

Key concepts

• जोखिम साझाकरण
• सामाजिक स्वास्थ्य बीमा
• राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा (कर-वित्तपोषित) मॉडल
• निजी और स्वैच्छिक बीमा
• नैतिक संकट
• प्रतिकूल चयन
• लागत-साझाकरण (कटौती योग्य, सह-भुगतान, सह-बीमा)
• जोखिम समायोजन और सामुदायिक रेटिंग
• सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज

Key theories

चिकित्सा अनिश्चितता और बीमा का अर्थशास्त्र

एरो ने तर्क दिया कि बीमारी की अनिश्चितता और रोगियों और प्रदाताओं के बीच सूचना विषमता स्वास्थ्य देखभाल को एक विशेष आर्थिक वस्तु बनाती है, जिसमें जोखिम-साझाकरण बीमा संस्थागत प्रतिक्रिया के रूप में उत्पन्न होता है, जबकि यह भी समझाते हुए कि बीमा बाजार प्रतिकूल चयन और नैतिक संकट जैसी विफलताओं के प्रति क्यों प्रवृत्त होते हैं।

Mechanisms

बीमा बीमारी होने से पहले योगदान एकत्र करके और उन्हें साझा करके काम करता है ताकि गंभीर रूप से बीमार होने वाले कुछ लोगों का भुगतान कई लोगों द्वारा किया जा सके। क्योंकि कवरेज रोगियों को देखभाल के बिंदु पर जिस कीमत का सामना करना पड़ता है उसे कम करता है, यह उपयोग की जाने वाली देखभाल की मात्रा को बढ़ा सकता है जो वे पूरी कीमत पर खरीदेंगे (नैतिक संकट); क्योंकि व्यक्ति अपने जोखिम के बारे में बीमाकर्ताओं की तुलना में अधिक जानते हैं, स्वस्थ लोग बाहर निकल सकते हैं और एक बीमार, अधिक महंगी पूल छोड़ सकते हैं (प्रतिकूल चयन)। प्रणालियाँ उपयोग को नियंत्रित करने के लिए लागत-साझाकरण के साथ प्रतिक्रिया करती हैं, पूलों को व्यापक रखने के लिए अधिदेश या स्वचालित नामांकन के साथ, और उच्च-जोखिम वाले सदस्यों को नामांकित करने के लिए बीमाकर्ताओं को क्षतिपूर्ति करने के लिए जोखिम समायोजन के साथ। क्या वित्त कराधान, अनिवार्य सामाजिक-बीमा योगदान, या निजी प्रीमियम के माध्यम से प्रवाहित होता है, यह निर्धारित करता है कि इन तंत्रों को कैसे व्यवस्थित किया जाता है।

Clinical relevance

बीमा कवरेज यह निर्धारित करता है कि रोगी कब और कैसे देखभाल चाहते हैं और वे कौन सी सेवाएँ वहन कर सकते हैं, और प्रायोगिक साक्ष्य से पता चलता है कि कवरेज का विस्तार उपयोग और वित्तीय सुरक्षा को बदलता है। यह विषय बताता है कि कवरेज जनसंख्या स्तर पर पहुँच को कैसे प्रभावित करता है और वर्णनात्मक है; यह व्यक्तिगत कवरेज निर्णयों के लिए मार्गदर्शन नहीं है।

Epidemiology

कवरेज और इसके प्रभाव प्रणालियों में व्यापक रूप से भिन्न होते हैं। तुलनात्मक सर्वेक्षण आय के अनुसार पहुँच और जेब से बाहर के खर्चों को बीमा डिज़ाइन कैसे प्रभावित करता है, इसमें बड़े अंतर-राष्ट्रीय अंतरों का दस्तावेजीकरण करते हैं, और सार्वभौमिक-कवरेज विस्तारों की समीक्षाएँ अधिक सेवा उपयोग और बेहतर वित्तीय सुरक्षा के साथ जुड़ाव की रिपोर्ट करती हैं, जिसमें स्वास्थ्य परिणामों पर प्रभाव संदर्भ पर निर्भर करता है।

Evidence & guidelines

ओरेगन स्वास्थ्य बीमा प्रयोग, जिसने मेडिकेड पहुँच को यादृच्छिक करने के लिए एक लॉटरी का उपयोग किया, दुर्लभ प्रायोगिक साक्ष्य प्रदान करता है कि कवरेज देखभाल के उपयोग को बढ़ाता है और वित्तीय तनाव को कम करता है। अंतर-राष्ट्रीय तुलनात्मक कार्य और सार्वभौमिक-कवरेज सुधारों की व्यवस्थित समीक्षाएँ इसे पूरक करती हैं, और विश्व स्वास्थ्य संगठन के विश्लेषण बताते हैं कि बीमा के पीछे के वित्तपोषण कार्यों को सार्वभौमिक कवरेज की ओर बढ़ने के लिए कैसे व्यवस्थित किया जा सकता है।

History

बीमारी के लिए जोखिम-साझाकरण की जड़ें आपसी सहायता और गिल्ड फंडों में हैं, जो उन्नीसवीं सदी के अंत में जर्मनी में बिस्मार्क के सामाजिक स्वास्थ्य बीमा में औपचारिक रूप से स्थापित हुईं और, कर-वित्तपोषित रूप में, ब्रिटेन की युद्धोत्तर राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा में। एरो के 1963 के पेपर ने सैद्धांतिक विवरण दिया कि बीमा स्वास्थ्य देखभाल के लिए केंद्रीय क्यों है, और बाद के अनुभवजन्य कार्य — ओरेगन प्रयोग जैसे यादृच्छिक साक्ष्य में परिणत — ने परीक्षण किया कि कवरेज वास्तव में उपयोग और सुरक्षा को कैसे बदलता है।

Debates

बीमा को कितनी लागत-साझाकरण थोपना चाहिए?

लागत-साझाकरण नैतिक संकट को नियंत्रित करता है लेकिन आवश्यक देखभाल को भी रोक सकता है और निम्न-आय वाले रोगियों पर सबसे अधिक बोझ डाल सकता है, इसलिए रोगी शुल्कों का उचित स्तर और डिज़ाइन विवादास्पद है।

क्या कवरेज का विस्तार जनसंख्या स्वास्थ्य में सुधार करता है?

कवरेज विस्तार विश्वसनीय रूप से देखभाल के उपयोग और वित्तीय सुरक्षा को बढ़ाते हैं, लेकिन स्वास्थ्य परिणामों पर उनका मापने योग्य प्रभाव प्रदर्शित करना कठिन है और सेटिंग के अनुसार भिन्न होता है, जिससे स्वास्थ्य लाभों की मात्रा पर बहस होती है।

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

सामाजिक स्वास्थ्य बीमा और कर-वित्तपोषित प्रणाली में क्या अंतर है?

सामाजिक स्वास्थ्य बीमा मुख्य रूप से अनिवार्य, आमतौर पर वेतन-आधारित योगदान के माध्यम से बीमा फंडों में धन जुटाता है, जबकि एक कर-वित्तपोषित (राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा) मॉडल सामान्य सरकारी राजस्व से देखभाल के लिए भुगतान करता है। दोनों एक आबादी में जोखिम साझा करते हैं; वे राजस्व कैसे एकत्र और शासित होता है, इसमें भिन्न होते हैं।

स्वास्थ्य बीमा में नैतिक संकट क्या है?

क्योंकि बीमा देखभाल के बिंदु पर रोगी द्वारा भुगतान की जाने वाली कीमत को कम करता है, लोग पूरी कीमत पर जितनी सेवाएँ लेते, उससे अधिक उपयोग कर सकते हैं। बीमाकर्ता वित्तीय सुरक्षा को हटाए बिना इसे नियंत्रित करने के लिए कटौती योग्य और सह-भुगतान जैसी लागत-साझाकरण के साथ प्रतिक्रिया करते हैं।