बीमा और प्रतिपूर्ति प्रणालियाँ

स्वास्थ्य बीमा वित्तीय जोखिमों को एकत्रित करता है ताकि सदस्य अग्रिम योगदान दें और जब उन्हें देखभाल की आवश्यकता हो तो निधि उसका भुगतान करे, जबकि प्रतिपूर्ति वह प्रक्रिया है जिसके द्वारा वह निधि रोगियों या प्रदाताओं के साथ कवर की गई सेवाओं की लागत का निपटान करती है। साथ में, बीमा और प्रतिपूर्ति यह निर्धारित करते हैं कि क्या कवर किया गया है, रोगी सीधे कितना भुगतान करते हैं, और प्रदाताओं को कैसे भुगतान किया जाता है।

Definition

स्वास्थ्य बीमा एक ऐसी व्यवस्था है जिसमें सदस्य एक पूल में अग्रिम योगदान देते हैं जो आवश्यक होने पर परिभाषित स्वास्थ्य सेवाओं की लागत को कवर करता है; प्रतिपूर्ति उन कवर की गई लागतों का निपटान है, या तो प्रदाताओं को सीधे भुगतान करके या रोगियों को उनके द्वारा किए गए खर्चों के लिए चुकाकर।

Scope

यह विषय बताता है कि स्वास्थ्य बीमा जोखिम पूलिंग और कवरेज को कैसे व्यवस्थित करता है, एक लाभ पैकेज और लागत-साझाकरण को परिभाषित करने वाली विशेषताएँ, सूचना समस्याएँ जो स्वास्थ्य बीमा को अन्य बाजारों से अलग करती हैं, और प्रतिपूर्ति के यांत्रिकी। यह एक तरफ राजस्व और पूलिंग को दूसरी तरफ प्रदाता भुगतान से जोड़ता है।

Core questions

• स्वास्थ्य बीमा वित्तीय जोखिम को कैसे एकत्रित और स्थानांतरित करता है?
• एक लाभ पैकेज क्या परिभाषित करता है, और कटौती योग्य, सह-भुगतान, और सह-बीमा सदस्यों के साथ लागत को कैसे साझा करते हैं?
• स्वास्थ्य बीमा में प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरे जैसी सूचना समस्याएँ क्यों उत्पन्न होती हैं?
• रोगियों और प्रदाताओं की प्रतिपूर्ति वास्तव में कैसे काम करती है?

Key concepts

• जोखिम पूलिंग और अग्रिम भुगतान
• लाभ पैकेज और कवर की गई सेवाएँ
• लागत-साझाकरण: कटौती योग्य, सह-भुगतान, सह-बीमा
• प्रतिकूल चयन
• नैतिक खतरा
• सामाजिक बनाम निजी स्वास्थ्य बीमा
• दावे और प्रतिपूर्ति प्रसंस्करण

Key theories

चिकित्सा-देखभाल बाजारों में सूचना समस्याएँ

एरो के विश्लेषण से पता चला कि अनिश्चितता और असममित जानकारी चिकित्सा देखभाल को सामान्य बाजारों से अलग बनाती है, जिससे प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरा उत्पन्न होता है, जिसे बीमा डिजाइन को पूलिंग, लागत-साझाकरण और विनियमन के माध्यम से प्रबंधित करना चाहिए।

Mechanisms

सदस्य एक पूल में प्रीमियम या योगदान का भुगतान करते हैं, जो एक बड़े चिकित्सा बिल के अनिश्चित जोखिम के लिए एक छोटे निश्चित भुगतान को प्रतिस्थापित करता है। बीमाकर्ता एक लाभ पैकेज को परिभाषित करता है और आमतौर पर लागत-साझाकरण - कटौती योग्य, सह-भुगतान, या सह-बीमा - लागू करता है, जो राजस्व बढ़ाता है और अत्यधिक उपयोग को कम करता है। चूंकि बीमाधारक बीमाकर्ता की तुलना में अपने स्वयं के जोखिम और व्यवहार के बारे में अधिक जानते हैं, बाजार प्रतिकूल चयन (उच्च जोखिम वाले लोग अधिक कवरेज खरीदते हैं) और नैतिक खतरे (बीमाधारक लोग अधिक देखभाल का उपयोग करते हैं) के प्रति प्रवृत्त होता है; अनिवार्य सदस्यता, जोखिम समायोजन, और लागत-साझाकरण का उपयोग इन्हें प्रबंधित करने के लिए किया जाता है। प्रतिपूर्ति तब कवर की गई लागतों का निपटान करती है, या तो संभावित रूप से या पूर्वव्यापी रूप से, प्रदाताओं को सीधे भुगतान करके या रोगियों को चुकाकर।

Clinical relevance

बीमा और प्रतिपूर्ति यह निर्धारित करते हैं कि कौन सी सेवाएँ कवर की जाती हैं और रोगी अपनी जेब से कितना भुगतान करते हैं, देखभाल तक पहुँच और प्रदाताओं को मिलने वाले वित्तीय पुनर्भुगतान को आकार देते हैं। यह प्रविष्टि अभिविन्यास के लिए उन व्यवस्थाओं का वर्णन करती है और व्यक्तिगत कवरेज विकल्पों या दावों पर सलाह नहीं देती है।

Epidemiology

व्यापक जोखिम पूलों के साथ व्यापक, अनिवार्य बीमा अधिक वित्तीय सुरक्षा से जुड़ा है, जबकि पतले कवरेज और भारी लागत-साझाकरण वाली प्रणालियाँ सदस्यों को विनाशकारी खर्चों के प्रति अधिक उजागर करती हैं; अंतर-देशीय विश्लेषण विस्तारित प्रीपेड कवरेज को बेहतर वित्तीय सुरक्षा से जोड़ता है और सार्वभौमिक-कवरेज एजेंडा के लिए केंद्रीय है।

History

उन्नीसवीं सदी के यूरोप में योगदान देने वाले बीमारी कोष उभरे और बिस्मार्क के सामाजिक-बीमा कानून में औपचारिक रूप दिए गए, जबकि स्वैच्छिक और नियोक्ता-आधारित निजी बीमा बीसवीं सदी में, विशेष रूप से संयुक्त राज्य अमेरिका में विस्तारित हुआ। एरो के 1963 के पेपर ने बीमा बाजारों के स्वास्थ्य-अर्थशास्त्र विश्लेषण की स्थापना की, और 2010 से नीतिगत ध्यान सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज के मार्ग के रूप में अनिवार्य, पूल्ड कवरेज के विस्तार की ओर स्थानांतरित हो गया।

Debates

कितना लागत-साझाकरण उचित है?

लागत-साझाकरण अनावश्यक उपयोग को कम कर सकता है और राजस्व बढ़ा सकता है लेकिन आवश्यक देखभाल को भी रोकता है और वित्तीय सुरक्षा को कमजोर करता है, खासकर गरीब और बीमार सदस्यों के लिए, इसलिए रोगी शुल्कों का सही स्तर और डिजाइन अभी भी विवादास्पद बना हुआ है।

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

बीमा और प्रतिपूर्ति में क्या अंतर है?

बीमा वह व्यवस्था है जो आवश्यक होने पर देखभाल की लागत को कवर करने के लिए सदस्यों के अग्रिम योगदान को एकत्रित करती है; प्रतिपूर्ति उन कवर की गई लागतों को निपटाने की बाद की प्रक्रिया है, या तो प्रदाताओं को सीधे भुगतान करके या रोगियों को उनके द्वारा किए गए खर्चों के लिए चुकाकर।

प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरा क्या हैं?

प्रतिकूल चयन उच्च जोखिम वाले लोगों की अधिक कवरेज खरीदने की प्रवृत्ति है क्योंकि वे बीमाकर्ता की तुलना में अपने स्वयं के जोखिम को बेहतर जानते हैं, जबकि नैतिक खतरा बीमाधारक लोगों की अधिक देखभाल का उपयोग करने की प्रवृत्ति है क्योंकि वे अब पूरी लागत वहन नहीं करते हैं; दोनों सूचना विषमता से उत्पन्न होते हैं और बीमा डिजाइन द्वारा प्रबंधित किए जाने चाहिए।