भुगतान मॉडल और प्रतिपूर्ति

प्रदाता भुगतान मॉडल वे नियम हैं जिनके द्वारा स्वास्थ्य प्रणालियाँ चिकित्सकों, अस्पतालों और अन्य प्रदाताओं को उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल के लिए भुगतान करती हैं। चूंकि भुगतान की विधि ऐसे प्रोत्साहन उत्पन्न करती है जो देखभाल की मात्रा, मिश्रण और समन्वय को आकार देते हैं, इसलिए भुगतान डिज़ाइन स्वास्थ्य प्रणाली के प्रदर्शन को प्रभावित करने के लिए उपलब्ध सबसे शक्तिशाली उत्तोलकों में से एक है।

Definition

एक प्रदाता भुगतान मॉडल वह विधि और इकाई है जिसके द्वारा भुगतानकर्ता स्वास्थ्य सेवाओं के बदले प्रदाताओं को धन हस्तांतरित करते हैं — उदाहरण के लिए, प्रति सेवा, प्रति रोगी प्रति अवधि, प्रति केस, या देखभाल के एक बंडल के लिए — साथ ही भुगतान की वह इकाई जो प्रोत्साहन उत्पन्न करती है।

Scope

यह विषय प्रदाताओं को भुगतान करने के मुख्य तंत्रों को शामिल करता है — शुल्क-के-लिए-सेवा (fee-for-service), प्रति व्यक्ति भुगतान (capitation), वेतन (salary), केस-आधारित भुगतान (case-based payment), और बंडल या जनसंख्या-आधारित मॉडल (bundled or population-based models) — साथ ही प्रत्येक द्वारा उत्पन्न प्रोत्साहन और सुधार के प्रयासों को भी शामिल करता है जिनका उद्देश्य मात्रा के बजाय मूल्य के लिए भुगतान करना है, जैसे जवाबदेह देखभाल संगठन (accountable care organisations) और प्रदर्शन-के-लिए-भुगतान (pay-for-performance)। यह एक वैचारिक संदर्भ है, न कि परिचालन या अनुबंध संबंधी सलाह।

Core questions

• प्रदाताओं को भुगतान करने के मुख्य तरीके क्या हैं, और प्रत्येक सेवा की कौन सी इकाई को पुरस्कृत करता है?
• प्रत्येक भुगतान विधि देखभाल की मात्रा, मिश्रण और समन्वय को कैसे आकार देती है?
• शुल्क-के-लिए-सेवा जैसे मात्रा-आधारित तरीके क्या समस्याएं पैदा करते हैं?
• मूल्य-आधारित और जनसंख्या-आधारित मॉडल प्रोत्साहनों को फिर से संरेखित करने का प्रयास कैसे करते हैं?

Key concepts

• शुल्क-के-लिए-सेवा
• प्रति व्यक्ति भुगतान
• वेतन
• केस-आधारित भुगतान (उदाहरण के लिए, निदान-संबंधित समूह)
• बंडल या प्रकरण-आधारित भुगतान
• प्रदर्शन-के-लिए-भुगतान
• जवाबदेह देखभाल संगठन
• मूल्य-आधारित भुगतान
• वैश्विक और जनसंख्या-आधारित बजट

Key theories

भुगतान प्रोत्साहन और मूल्य की ओर बढ़ना

चूंकि प्रदाता इस बात पर प्रतिक्रिया करते हैं कि उन्हें कैसे भुगतान किया जाता है, शुल्क-के-लिए-सेवा जैसे मात्रा-आधारित भुगतान परिणामों के बजाय मात्रा को पुरस्कृत करते हैं; सुधार ढांचे का तर्क है कि भुगतान को मूल्य के साथ संरेखित करना — प्रति डॉलर खर्च किए गए स्वास्थ्य परिणाम — और आबादी की लागत और गुणवत्ता के लिए प्रदाताओं के समूहों को जवाबदेह ठहराना कम लागत पर बेहतर देखभाल के उद्देश्यों को बेहतर ढंग से पूरा कर सकता है।

Mechanisms

प्रत्येक भुगतान इकाई एक अलग व्यवहार को पुरस्कृत करती है। शुल्क-के-लिए-सेवा प्रति असतत सेवा का भुगतान करती है और इसलिए अधिक मात्रा को पुरस्कृत करती है, जिसमें संयम या समन्वय के लिए कमजोर प्रोत्साहन होते हैं। प्रति व्यक्ति भुगतान प्रति नामांकित व्यक्ति प्रति अवधि एक निश्चित राशि का भुगतान करता है, वित्तीय जोखिम को प्रदाताओं पर स्थानांतरित करता है और दक्षता को पुरस्कृत करता है लेकिन कम-प्रदान करने के लिए एक प्रतिसंतुलन प्रोत्साहन बनाता है। वेतन उत्पादन के बजाय समय के लिए भुगतान करता है। केस-आधारित भुगतान, जैसे निदान-संबंधित समूह (diagnosis-related groups), एक परिभाषित केस प्रकार के लिए प्रति प्रवेश एक निश्चित राशि का भुगतान करता है, जो एक प्रकरण के भीतर दक्षता को प्रोत्साहित करता है। बंडल और जनसंख्या-आधारित मॉडल देखभाल के एक प्रकरण या पूरी आबादी में एक एकल भुगतान का विस्तार करते हैं, जिसका उद्देश्य समन्वय और परिणामों को पुरस्कृत करना है। मूल्य-आधारित सुधार इन तंत्रों पर परिणाम और गुणवत्ता उपायों को परत करते हैं ताकि भुगतान अकेले गतिविधि के बजाय प्रदर्शन पर आंशिक रूप से निर्भर करे।

Clinical relevance

भुगतान डिज़ाइन उन स्थितियों को प्रभावित करता है जिनके तहत चिकित्सक अभ्यास करते हैं, जिसमें अधिक या कम सेवाएं प्रदान करने और सेटिंग्स में देखभाल का समन्वय करने के प्रोत्साहन शामिल हैं। यह विषय बताता है कि भुगतान प्रणाली स्तर पर प्रदाता व्यवहार को कैसे आकार देता है और व्यक्तिगत उपचार निर्णयों के लिए मार्गदर्शन नहीं है।

Evidence & guidelines

ट्रिपल एम (Triple Aim) और मूल्य-आधारित देखभाल (value-based care) जैसे नीतिगत ढांचे, और जवाबदेह देखभाल संगठनों के प्रस्तावों ने शुद्ध शुल्क-के-लिए-सेवा से साझा-बचत (shared-savings), बंडल (bundled), और जनसंख्या-आधारित व्यवस्थाओं की ओर एक व्यापक बदलाव किया है, विशेष रूप से मेडिकेयर (Medicare) में। इन मॉडलों के मूल्यांकन मिश्रित परिणाम बताते हैं — कुछ कार्यक्रमों में मामूली बचत और गुणवत्ता प्रभाव — और साक्ष्य मार्गदर्शन का एक स्थापित निकाय होने के बजाय स्वास्थ्य सेवा अनुसंधान का एक सक्रिय क्षेत्र बना हुआ है।

History

शुल्क-के-लिए-सेवा कई प्रणालियों में प्रदाताओं को भुगतान करने का ऐतिहासिक रूप से प्रमुख तरीका था। इस चिंता के साथ कि इसने मूल्य से अधिक मात्रा को पुरस्कृत किया, साथ ही 1980 के दशक में निदान-संबंधित समूहों के माध्यम से शुरू किया गया केस-आधारित संभावित भुगतान, प्रति व्यक्ति भुगतान, प्रदर्शन-के-लिए-भुगतान, और 2000 के दशक के अंत से, ट्रिपल एम और मूल्य-आधारित देखभाल आंदोलनों द्वारा तैयार जवाबदेह देखभाल संगठनों और बंडल भुगतानों के साथ दशकों के प्रयोग को प्रेरित किया।

Debates

क्या मूल्य-आधारित भुगतान अपने वादे को पूरा कर सकता है?

परिणामों और समन्वय के लिए भुगतान करने वाले सुधारों का उद्देश्य शुल्क-के-लिए-सेवा के मात्रा प्रोत्साहनों को रोकना है, लेकिन इस बात पर साक्ष्य कि क्या जवाबदेह देखभाल और बंडल मॉडल विश्वसनीय रूप से लागत कम करते हैं और गुणवत्ता में सुधार करते हैं, मिश्रित है, और मूल्य को कैसे मापा और जिम्मेदार ठहराया जाए, यह स्वयं एक विवादास्पद विषय है।

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

शुल्क-के-लिए-सेवा की आलोचना क्यों की जाती है?

क्योंकि यह प्रदाताओं को प्रदान की गई प्रत्येक सेवा के लिए भुगतान करता है, यह देखभाल की मात्रा को पुरस्कृत करता है न कि उसके परिणामों को और देखभाल का समन्वय करने या अनावश्यक सेवाओं से बचने के लिए बहुत कम प्रोत्साहन प्रदान करता है। यह केंद्रीय चिंता है जिसे मूल्य-आधारित और बंडल भुगतान सुधार संबोधित करने का प्रयास करते हैं।

प्रति व्यक्ति भुगतान क्या है?

प्रति व्यक्ति भुगतान एक प्रदाता को एक परिभाषित अवधि के लिए प्रति नामांकित रोगी एक निश्चित राशि का भुगतान करता है, भले ही वह रोगी कितनी सेवाओं का उपयोग करता हो। यह दक्षता और रोकथाम को पुरस्कृत करता है लेकिन देखभाल को कम-प्रदान करने का एक प्रतिसंतुलन जोखिम पैदा करता है, जिसे गुणवत्ता माप द्वारा रोका जाना चाहिए।