स्वास्थ्य बीमा प्रणालियाँ

स्वास्थ्य बीमा प्रणालियाँ ऐसी व्यवस्थाएँ हैं जो बीमारी के वित्तीय जोखिम को एकत्रित करती हैं ताकि सदस्य नियमित योगदान या प्रीमियम का भुगतान करें, जिसके बदले में उन्हें आवश्यकता पड़ने पर देखभाल की लागत का कुछ या पूरा हिस्सा कवर किया जा सके। अनिश्चित, संभावित रूप से विनाशकारी चिकित्सा लागतों को अनुमानित योगदान में बदलकर, बीमा वित्तीय सुरक्षा प्रदान करता है और यह निर्धारित करता है कि कौन सेवाओं का उपयोग करने में सक्षम है।

Definition

एक स्वास्थ्य बीमा प्रणाली एक ऐसी व्यवस्था है जो बीमारी के वित्तीय जोखिम को साझा करने के लिए लोगों के एक समूह से योगदान या प्रीमियम एकत्र करती है, जब सदस्यों को देखभाल की आवश्यकता होती है तो कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान करती है और इस प्रकार उन्हें पूरी लागत से बचाती है।

Scope

यह प्रविष्टि जोखिम एकत्रीकरण और पूर्व-भुगतान के तर्क को शामिल करती है; कवरेज के मुख्य रूप (सामाजिक स्वास्थ्य बीमा, राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा कवरेज, निजी और स्वैच्छिक बीमा, और समुदाय-आधारित योजनाएँ); बाजार की समस्याएँ जिन्हें बीमा को प्रबंधित करना चाहिए, जैसे कि प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरा; और बीमा कवरेज, पहुँच और परिणामों के बीच संबंध। यह कवरेज कैसे व्यवस्थित किया जाता है, इस पर एक संदर्भ विषय है, न कि योजना चुनने पर सलाह।

Core questions

• जोखिम का एकत्रीकरण अनिश्चित चिकित्सा लागतों को अनुमानित योगदान में कैसे बदलता है?
• स्वास्थ्य बीमा के कौन से रूप हो सकते हैं, और प्रत्येक द्वारा कौन कवर किया जाता है?
• प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरा बीमा डिज़ाइन को कैसे प्रभावित करते हैं?
• बीमा होने से देखभाल तक पहुँच और परिणामों पर क्या प्रभाव पड़ता है?

Key concepts

• जोखिम एकत्रीकरण और पूर्व-भुगतान
• प्रतिकूल चयन
• नैतिक खतरा
• सामाजिक स्वास्थ्य बीमा
• निजी और स्वैच्छिक बीमा
• समुदाय-आधारित स्वास्थ्य बीमा
• कवरेज की चौड़ाई, गहराई और ऊँचाई
• वित्तीय सुरक्षा

Mechanisms

बीमा अग्रिम में योगदान या प्रीमियम एकत्र करके और उन्हें एकत्रित करके काम करता है, ताकि बीमार पड़ने वालों की लागत पूरे समूह के योगदान से पूरी हो सके। यह पूर्व-भुगतान देखभाल के समय पूरी लागत का भुगतान करने की आवश्यकता को समाप्त करता है और वित्तीय सुरक्षा का स्रोत है। दो शास्त्रीय समस्याएँ डिज़ाइन को आकार देती हैं: प्रतिकूल चयन (adverse selection), जहाँ जो लोग अधिक देखभाल का उपयोग करने की उम्मीद करते हैं, उनके नामांकित होने की अधिक संभावना होती है, जिससे पूल का संतुलन खतरे में पड़ जाता है और अनिवार्य सदस्यता या जोखिम समायोजन को बढ़ावा मिलता है; और नैतिक खतरा (moral hazard), जहाँ बीमाकृत होने से उपयोग के समय देखभाल की कीमत कम हो जाती है और उपयोग बढ़ सकता है, जिससे लागत-साझाकरण को बढ़ावा मिलता है। केनेथ एरो के विश्लेषण ने बताया कि अनिश्चितता और सूचना विषमता से चिह्नित चिकित्सा-देखभाल बाजार सामान्य प्रतिस्पर्धी बाजारों से क्यों भिन्न होते हैं और उन्हें संबोधित करने के लिए बीमा और गैर-बाजार संस्थाएँ क्यों उत्पन्न होती हैं।

Clinical relevance

एक मरीज का बीमा कवरेज इस बात को प्रभावित करता है कि क्या वे अनुशंसित सेवाओं का खर्च उठा सकते हैं, क्या कवर किया गया है, और उन्हें क्या भुगतान करना होगा, और इस प्रकार नैदानिक देखभाल के आसपास के संदर्भ का हिस्सा बनता है। यह प्रविष्टि संदर्भ के लिए बताती है कि कवरेज कैसे संरचित है और व्यक्तिगत कवरेज विकल्पों या उपचार पर सलाह नहीं देती है।

Epidemiology

बीमा कवरेज वाले जनसंख्या का हिस्सा और उस कवरेज की गहराई देशों में व्यापक रूप से भिन्न होती है और अधूरी आवश्यकता, जेब से खर्च का बोझ और पहुँच में अंतर से संबंधित होती है। तुलनात्मक सर्वेक्षणों से पता चलता है कि कवरेज में अंतराल और जटिलताएँ देखभाल के लिए लागत-संबंधी बाधाओं से जुड़ी हैं, और सार्वजनिक कवरेज के एक यादृच्छिक विस्तार में सेवा उपयोग और वित्तीय सुरक्षा में मापने योग्य वृद्धि पाई गई।

Evidence & guidelines

विश्व स्वास्थ्य संगठन का सार्वभौमिक-कवरेज ढाँचा बीमा और एकत्रीकरण के विस्तार के लिए मानक संदर्भ प्रदान करता है, जबकि ओरेगन मेडिकेड यादृच्छिक अध्ययन और क्रॉस-नेशनल सर्वेक्षण यह तुलनात्मक साक्ष्य प्रदान करते हैं कि कवरेज क्या करता है। ये स्रोत जनसंख्या स्तर पर कवरेज प्रभावों और लक्ष्यों का वर्णन करते हैं और यहाँ अभिविन्यास के लिए उपयोग किए जाते हैं, न कि निर्देशात्मक मार्गदर्शन के रूप में।

History

अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा जर्मनी में ओटो वॉन बिस्मार्क के 1883 के बीमारी-बीमा कानून के साथ शुरू हुआ, जिसने बीमारी निधियों के माध्यम से योगदान को एकत्रित किया और सामाजिक स्वास्थ्य बीमा के लिए एक टेम्पलेट बन गया। कर-वित्तपोषित सार्वभौमिक कवरेज 1948 में यूनाइटेड किंगडम की राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा के साथ आया। केनेथ एरो के 1963 के पेपर ने यह समझने के लिए आर्थिक नींव रखी कि स्वास्थ्य-देखभाल बाजारों को बीमा और अन्य गैर-बाजार संस्थाओं की आवश्यकता क्यों है, और बाद के सार्वभौमिक-कवरेज एजेंडे ने बीमा विस्तार को वित्तीय सुरक्षा के मार्ग के रूप में तैयार किया।

Debates

प्रतिकूल चयन और नैतिक खतरे को कैसे संतुलित किया जाना चाहिए?

अनिवार्य नामांकन और जोखिम समायोजन प्रतिकूल चयन का मुकाबला करते हैं, जबकि लागत-साझाकरण नैतिक खतरे का मुकाबला करता है, लेकिन लागत-साझाकरण आवश्यक देखभाल को भी बाधित कर सकता है; कवरेज को डिज़ाइन करना जो पहुँच को नुकसान पहुँचाए बिना दोनों का प्रबंधन करता है, एक निरंतर तनाव है।

बीमा कवरेज स्वास्थ्य में कितना सुधार करता है?

कवरेज वित्तीय सुरक्षा और पहुँच में विश्वसनीय रूप से सुधार करता है, लेकिन कम अनुवर्ती अवधि में नैदानिक परिणामों पर इसके मापने योग्य प्रभाव पर बहस हुई है, जैसा कि ओरेगन मेडिकेड प्रयोग में हुआ, जिसने उपयोग और सुरक्षा में स्पष्ट लाभ पाए लेकिन अधिक सीमित अल्पकालिक नैदानिक प्रभाव।

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• William Beveridge

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013
• who-2000-systems

Frequently asked questions

सामाजिक और निजी स्वास्थ्य बीमा में क्या अंतर है?

सामाजिक स्वास्थ्य बीमा आमतौर पर अनिवार्य होता है, आय-संबंधी योगदानों द्वारा वित्तपोषित होता है, और सार्वजनिक या अर्ध-सार्वजनिक निधियों के माध्यम से एक व्यापक आबादी में जोखिम को एकत्रित करता है। निजी बीमा आमतौर पर स्वैच्छिक होता है और प्रीमियम द्वारा मूल्य निर्धारित किया जाता है जो जोखिम को दर्शा सकता है, इसलिए इसके पूल और सुरक्षा इस बात पर निर्भर करती है कि कौन नामांकित होना चुनता है।

स्वास्थ्य बीमा में नैतिक खतरा क्या है?

नैतिक खतरा बीमाकृत लोगों की अधिक देखभाल का उपयोग करने की प्रवृत्ति है क्योंकि बीमा उपयोग के समय उनके सामने आने वाली कीमत को कम करता है। यह एक कारण है कि कई योजनाओं में कटौती योग्य या सह-भुगतान जैसे लागत-साझाकरण शामिल होते हैं, हालांकि ऐसे उपाय आवश्यक देखभाल को भी हतोत्साहित कर सकते हैं।