Culture de sécurité des patients et prévention des erreurs

La culture de sécurité des patients et la prévention des erreurs désignent le domaine d'étude qui examine comment les attitudes, les croyances et les normes partagées au sein d'une organisation de soins de santé influencent la prévention des préjudices aux patients. Ce domaine s'appuie sur la théorie des facteurs humains et la théorie des systèmes pour expliquer comment les erreurs découlent de conditions organisationnelles latentes, ainsi que sur le concept de culture juste, où le personnel se sent en sécurité pour signaler les problèmes afin que les systèmes puissent être rendus plus sûrs.

Definition

La culture de sécurité des patients est l'ensemble des valeurs, attitudes et comportements partagés qui déterminent l'engagement d'une organisation envers la sécurité, et la prévention des erreurs est la refonte systématique des systèmes et des pratiques visant à réduire les conditions latentes et les défaillances actives qui causent des préjudices aux patients.

Scope

Cet article aborde le modèle systémique de l'erreur, le concept et la mesure de la culture de sécurité, ainsi que les principes de la culture juste et du signalement qui sous-tendent la prévention des erreurs. Il s'agit d'un sujet relevant de la gestion et des facteurs humains, décrivant comment les organisations réduisent les préjudices, et non d'une directive clinique.

Key concepts

• Défaillances actives et conditions latentes
• Modèle du fromage suisse des accidents
• Culture juste
• Signalement sans reproche
• Climat de sécurité et attitudes de sécurité
• Facteurs humains et ergonomie
• Quasi-accident

Key theories

Modèle systémique de l'erreur humaine (modèle du fromage suisse)

James Reason a distingué les défaillances actives du personnel de première ligne des conditions latentes intégrées aux systèmes, et a soutenu que les accidents surviennent lorsque les faiblesses des couches défensives successives s'alignent momentanément ; cela recadre la prévention, passant du blâme des individus au renforcement des défenses systémiques.

Culture juste

Une culture juste équilibre la responsabilisation et l'apprentissage en distinguant l'erreur humaine non fautive et le comportement à risque, qui appellent des corrections systémiques, de la conduite imprudente, qui justifie une sanction, afin que le personnel soit disposé à signaler les erreurs et les quasi-accidents.

Mechanisms

La perspective systémique soutient que les erreurs de première ligne (défaillances actives) sont provoquées par des conditions latentes telles qu'une mauvaise conception, la fatigue ou des procédures faibles, et que le préjudice n'atteint le patient que lorsque les couches défensives d'un système échouent simultanément. L'établissement d'une culture de sécurité solide vise à mettre en évidence ces conditions : une culture juste encourage le signalement en distinguant l'erreur non fautive du comportement imprudent, et des instruments validés tels que les enquêtes sur le climat de sécurité rendent la culture mesurable afin qu'elle puisse être suivie et améliorée. La prévention cible alors le système, en réorganisant les processus, l'équipement et le travail d'équipe plutôt que d'exhorter les individus à faire plus d'efforts.

Clinical relevance

Une culture de sécurité solide est associée à des environnements où les problèmes sont signalés et traités avant d'atteindre les patients, et sa compréhension aide les cliniciens et les gestionnaires à interpréter les mesures du climat de sécurité et les efforts d'amélioration. Ce sujet décrit la culture organisationnelle et les principes des facteurs humains et ne constitue pas une base pour les décisions cliniques individuelles.

History

Le mouvement pour la sécurité des patients s'est inspiré de la science de la sécurité issue de l'aviation et d'autres industries à haute fiabilité, où les travaux de Reason sur l'erreur humaine et les conditions latentes ont été influents. L'essai de Leape de 1994 a appliqué cette réflexion à la médecine, et le rapport de l'Institute of Medicine de 2000, To Err Is Human, a largement diffusé la vision systémique de l'erreur, stimulant le développement d'enquêtes sur la culture de sécurité et de cadres de culture juste.

Debates

La mesure ou l'intervention sur la culture de sécurité améliore-t-elle les résultats ?

Les enquêtes sur la culture de sécurité sont largement utilisées, mais les preuves que les interventions modifient de manière fiable la culture et réduisent à leur tour les préjudices sont mitigées, et les stratégies les plus efficaces demeurent incertaines.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• J. Bryan Sexton

Seminal works

• reason-2000
• leape-1994
• kohn-2000
• sexton-2006

Frequently asked questions

Qu'est-ce que le modèle du fromage suisse de l'erreur ?

C'est l'image de James Reason des défenses organisationnelles comme des couches percées de trous ; le préjudice n'atteint le patient que lorsque les trous des couches successives s'alignent momentanément, de sorte que la prévention se concentre sur le renforcement de l'ensemble du système plutôt que sur le blâme d'une seule personne.

Qu'est-ce qu'une culture juste ?

Une culture juste est une approche organisationnelle qui distingue l'erreur humaine non fautive et le comportement à risque, qui incitent à l'amélioration du système, du comportement imprudent, qui justifie la responsabilisation, encourageant le personnel à signaler les erreurs afin que les systèmes puissent être rendus plus sûrs.