Approche systémique de l'erreur

L'approche systémique de l'erreur postule que les événements indésirables dans les soins de santé résultent principalement des conditions de travail plutôt que de l'incompétence individuelle. Au lieu de se demander qui a commis une erreur, elle s'interroge sur les raisons pour lesquelles le système a permis à l'erreur d'atteindre le patient, et elle oriente la prévention vers la conception de défenses, de processus et de conditions de travail.

Definition

L'approche systémique de l'erreur est un modèle de causalité des accidents qui attribue les événements indésirables à des conditions latentes et à des défenses compromises au sein d'un système, considérant l'erreur humaine comme une conséquence de facteurs organisationnels et de conception en amont plutôt que comme une cause première.

Scope

Cette entrée aborde le contraste entre l'approche centrée sur la personne et l'approche systémique de l'erreur, la distinction entre les défaillances actives et les conditions latentes, ainsi que le modèle du fromage suisse de la causalité des accidents tel qu'appliqué aux soins de santé. Il s'agit d'une référence conceptuelle qui ne fournit pas de procédures pour l'investigation ou la gestion d'incidents spécifiques.

Core questions

• Pourquoi des personnes compétentes commettent-elles des erreurs dans des systèmes bien intentionnés ?
• Quelle est la différence entre les défaillances actives et les conditions latentes ?
• Comment les défenses du système échouent-elles, et comment peuvent-elles être renforcées ?
• Quelles sont les limites et les critiques d'une vision purement systémique ?

Key concepts

• Défaillances actives
• Conditions latentes
• Défenses et barrières
• Extrémité aiguë versus extrémité émoussée
• Conditions propices à l'erreur
• Facteurs humains

Key theories

Modèle du fromage suisse des accidents systémiques

Les défenses, les barrières et les mesures de protection sont des couches imparfaites comportant des trous ; un événement indésirable survient lorsque les trous de couches successives s'alignent momentanément, permettant à un danger d'atteindre le patient.

Approche centrée sur la personne versus approche systémique

L'approche centrée sur la personne blâme les individus en première ligne et corrige par la discipline et l'exhortation ; l'approche systémique suppose que l'erreur est inévitable et construit des défenses, une orientation qui favorise mieux l'apprentissage et la prévention.

Mechanisms

Selon la description de Reason, les conditions latentes résultent de décisions prises par les concepteurs, les constructeurs et les gestionnaires, qui demeurent dormantes dans un système jusqu'à ce qu'elles se combinent avec des déclencheurs locaux et des défaillances actives du personnel de première ligne. Les défenses sont modélisées comme des couches successives, chacune présentant des lacunes fluctuantes ; un préjudice ne survient que lorsque ces lacunes s'alignent. Étant donné que les défaillances actives sont difficiles à prévoir, l'approche systémique se concentre sur l'identification et la correction des conditions latentes, qui sont présentes avant un accident et peuvent être traitées de manière proactive.

Clinical relevance

L'approche systémique éclaire la manière dont les incidents cliniques sont compris et dont les enquêtes sont structurées, encourageant l'analyse des facteurs systémiques contributifs plutôt que le blâme individuel. Cette entrée explique le modèle de manière conceptuelle ; elle ne constitue pas une directive pour la gestion d'un événement indésirable spécifique, laquelle est régie par la politique locale et le jugement professionnel.

Evidence & guidelines

Le modèle est issu des recherches de James Reason sur l'erreur humaine dans les industries à haut risque et a été introduit dans les soins de santé par le rapport To Err Is Human de l'Institute of Medicine, qui a fait de la vision systémique la prémisse organisatrice du domaine. Il s'agit d'un cadre conceptuel plutôt que d'une intervention ayant ses propres essais d'efficacité.

History

James Reason a développé la vision systémique dans son livre Human Error de 1990 et a affiné la métaphore du fromage suisse tout au long des années 1990. L'article du BMJ de 2000 l'a synthétisée pour les cliniciens, et le rapport de l'Institute of Medicine la même année a adopté la perspective systémique comme fondement du mouvement pour la sécurité des patients, déplaçant une longue tradition d'attribution de l'erreur à une faute individuelle.

Debates

L'approche systémique érode-t-elle la responsabilité individuelle ?

Les critiques craignent que l'accent mis sur les causes systémiques puisse excuser l'imprudence ; les partisans rétorquent que l'approche systémique distingue toujours l'erreur non fautive du comportement coupable, une tension abordée par les cadres de la culture juste.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

Qu'est-ce que le modèle du fromage suisse ?

Il représente les défenses d'un système comme des tranches de fromage suisse ; chacune présente des trous qui s'ouvrent et se ferment, et un accident ne se produit que lorsque les trous de tranches successives s'alignent momentanément, permettant ainsi à un danger de traverser chaque couche.

L'approche systémique signifie-t-elle que personne n'est responsable des erreurs ?

Non. Elle déplace l'attention vers des conditions systémiques réparables, mais reconnaît toujours que certains comportements sont coupables ; décider où se situe la responsabilité relève du rôle d'une culture juste.