رویکردهای غربالگری سرطان روده بزرگ

غربالگری سرطان روده بزرگ، بزرگسالان بدون علامت را برای تشخیص سرطان روده بزرگ در مراحل اولیه یا یافتن و برداشتن پولیپ‌های آدنوماتوز قبل از بدخیم شدن، آزمایش می‌کند. از آنجایی که بیشتر سرطان‌های روده بزرگ طی سالیان متمادی از آدنوم‌های پیش‌ساز ایجاد می‌شوند، غربالگری می‌تواند هم مرگ و میر را کاهش دهد و هم بروز بیماری را پایین بیاورد، و این کار را می‌توان از طریق چندین رویکرد مکمل، از آزمایش‌های مبتنی بر مدفوع تا مشاهده مستقیم روده، انجام داد.

Definition

غربالگری سرطان روده بزرگ عبارت است از آزمایش بزرگسالان بدون علامت و با خطر متوسط با استفاده از روش‌های مبتنی بر مدفوع، آندوسکوپی یا رادیولوژیک برای تشخیص زودهنگام سرطان روده بزرگ یا شناسایی و برداشتن پولیپ‌های آدنوماتوز، با هدف کاهش مرگ و میر و بروز سرطان روده بزرگ.

Scope

این موضوع رویکردهای اصلی غربالگری — آزمایش‌های مبتنی بر مدفوع (آزمایش خون مخفی در مدفوع گایاک، آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع، و آزمایش DNA مدفوع چندهدفه)، روش‌های آندوسکوپی (سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر و کولونوسکوپی)، و کولونوگرافی سی‌تی رادیولوژیک — و شواهد کارآزمایی که زیربنای آن‌هاست را پوشش می‌دهد. این یک مرجع روش‌شناختی و بهداشت عمومی است و آزمایش غربالگری، سن، یا فاصله زمانی را برای هیچ فردی مشخص نمی‌کند.

Core questions

• رویکردهای مبتنی بر مدفوع، آندوسکوپی و رادیولوژیک در آنچه تشخیص می‌دهند و در مشخصات سود-ضررشان چه تفاوتی دارند؟
• چگونه غربالگری کولورکتال می‌تواند بروز بیماری را کاهش دهد و نه فقط مرگ و میر را؟
• چه شواهدی از هر روش حمایت می‌کند و قدرت شواهد مقایسه‌ای بین آن‌ها چقدر است؟
• چگونه مشارکت و پایبندی اثربخشی واقعی هر رویکرد را شکل می‌دهند؟

Key concepts

• توالی آدنوم-کارسینوم و پولیپ‌های پیش‌ساز
• آزمایش خون مخفی در مدفوع گایاک (gFOBT)
• آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع (FIT)
• آزمایش DNA مدفوع چندهدفه
• سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر
• کولونوسکوپی
• کولونوگرافی سی‌تی
• کاهش مرگ و میر و بروز
• مشارکت و پایبندی

Mechanisms

بیشتر سرطان‌های روده بزرگ طی سالیان متمادی از پولیپ‌های آدنوماتوز از طریق توالی آدنوم-کارسینوم ایجاد می‌شوند، که به غربالگری دو مسیر برای فایده‌رسانی می‌دهد: تشخیص زودهنگام سرطان و برداشتن آدنوم‌های پیش‌ساز برای جلوگیری از تشکیل سرطان. آزمایش‌های مبتنی بر مدفوع خون مخفی (gFOBT, FIT) یا DNA مرتبط با تومور را که در مدفوع ریخته می‌شود، تشخیص می‌دهند و غیرتهاجمی هستند اما در صورت مثبت بودن نیاز به کولونوسکوپی پیگیری دارند؛ روش‌های آندوسکوپی روده را مستقیماً مشاهده می‌کنند و امکان برداشتن پولیپ را در همان جلسه فراهم می‌آورند، به طوری که سیگموئیدوسکوپی کولون دیستال و کولونوسکوپی کل کولون را بررسی می‌کند؛ کولونوگرافی سی‌تی روده را به صورت رادیولوژیک تصویربرداری می‌کند. هر رویکرد حساسیت، تهاجمی بودن، فاصله زمانی و مشارکت را به طور متفاوتی مبادله می‌کند، بنابراین اثربخشی در دنیای واقعی به شدت به پذیرش و تکمیل آزمایش‌های پیگیری بستگی دارد.

Clinical relevance

غربالگری کولورکتال جزء اصلی خدمات پیشگیرانه و یکی از معدود استراتژی‌های غربالگری است که می‌تواند بروز سرطان را از طریق برداشتن ضایعات پیش‌ساز کاهش دهد، بنابراین پایه شواهد آن برای عمل پزشکی پیشگیرانه حیاتی است. این مدخل نحوه عملکرد رویکردها و آنچه کارآزمایی‌ها در مورد آن‌ها نشان می‌دهند را توصیف می‌کند؛ این یک جهت‌گیری مرجع است و آزمایش خاص، سن شروع یا فاصله زمانی را برای هیچ فردی توصیه نمی‌کند، که توسط دستورالعمل‌های فعلی، خطر شخصی و تصمیم‌گیری مشترک تعیین می‌شوند.

Epidemiology

سرطان روده بزرگ از جمله شایع‌ترین سرطان‌ها و یکی از علل اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. بروز و مرحله تشخیص در جمعیت‌هایی با غربالگری تثبیت شده تغییر کرده است، و تحلیل‌های این روندها — از جمله کاهش مستند شده در بروز در بزرگسالان مسن‌تر همراه با افزایش در بزرگسالان جوان‌تر — بحث‌ها در مورد سن و استراتژی غربالگری را شکل می‌دهد (siegel-2020).

Evidence & guidelines

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان دادند که آزمایش خون مخفی در مدفوع گایاک مرگ و میر ناشی از سرطان روده بزرگ را کاهش می‌دهد (mandel-1993)، و کارآزمایی‌های مقایسه‌ای مانند COLONPREV کولونوسکوپی را در برابر آزمایش ایمونوشیمیایی مدفوع بررسی کردند و مشارکت بالاتر با FIT و تشخیص زودهنگام سرطان قابل مقایسه را یافتند (quintero-2012). کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force) غربالگری را با هر یک از چندین استراتژی مبتنی بر مدفوع، آندوسکوپی یا رادیولوژیک در یک محدوده سنی مشخص توصیه می‌کند (uspstf-colorectal-2021)؛ سنین دقیق، فواصل و انتخاب‌های آزمایش باید از دستورالعمل‌های فعلی گرفته شود نه از این مدخل مرجع.

History

غربالگری کولورکتال از طریق کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آزمایش خون مخفی در مدفوع گایاک در دهه‌های 1980 و 1990 که کاهش مرگ و میر را نشان دادند (mandel-1993)، و سپس کارآزمایی‌های سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر و پذیرش گسترده کولونوسکوپی، به بلوغ رسید. توسعه آزمایش‌های ایمونوشیمیایی مدفوع اختصاصی‌تر و آزمایش‌های DNA مدفوع چندهدفه، و مقایسه‌های مستقیم مانند COLONPREV (quintero-2012)، منوی رویکردها را گسترش داد و توجه را به سمت مشارکت و طراحی برنامه معطوف کرد.

Debates

کولونوسکوپی در مقابل غربالگری مبتنی بر مدفوع به عنوان استراتژی اصلی

کولونوسکوپی بسیار حساس است و پولیپ‌ها را در یک مرحله برمی‌دارد اما تهاجمی است و به پذیرش بستگی دارد، در حالی که آزمایش‌های مبتنی بر مدفوع غیرتهاجمی هستند و مشارکت بالاتری را به دست می‌آورند اما در صورت مثبت بودن نیاز به کولونوسکوپی پیگیری دارند؛ استراتژی اصلی بهینه در سطح جمعیت مورد بحث است.

Key figures

• Jack Mandel
• Enrique Quintero
• Antoni Castells

Seminal works

• mandel-1993
• quintero-2012
• uspstf-colorectal-2021

Frequently asked questions

چگونه غربالگری کولورکتال می‌تواند بروز سرطان را کاهش دهد و نه فقط مرگ و میر را؟

بیشتر سرطان‌های کولورکتال طی سالیان متمادی از پولیپ‌های آدنوماتوز ایجاد می‌شوند؛ غربالگری آندوسکوپی می‌تواند این پولیپ‌های پیش‌ساز را قبل از تبدیل شدن به سرطان پیدا کرده و بردارد، بنابراین از سرطان پیشگیری می‌شود و نه فقط زودتر تشخیص داده می‌شود.

تفاوت بین آزمایش مبتنی بر مدفوع و کولونوسکوپی برای غربالگری چیست؟

آزمایش‌های مبتنی بر مدفوع (مانند FIT) غیرتهاجمی هستند و خون یا DNA تومور را در مدفوع تشخیص می‌دهند اما در صورت مثبت بودن نیاز به کولونوسکوپی پیگیری دارند، در حالی که کولونوسکوپی مستقیماً کل روده بزرگ را بررسی می‌کند و می‌تواند پولیپ‌ها را در همان روش بردارد اما تهاجمی‌تر است.