روش‌ها و شواهد غربالگری سرطان پستان

غربالگری سرطان پستان، زنان بدون علامت را برای تشخیص سرطان پستان قبل از آشکار شدن بالینی آن، معمولاً با ماموگرافی غربالگری، آزمایش می‌کند. این برنامه از جمله مورد مطالعه‌ترین و بحث‌برانگیزترین برنامه‌های غربالگری است: آزمایش‌های تصادفی نشان می‌دهند که ماموگرافی می‌تواند مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را کاهش دهد، در حالی که میزان این مزیت و گستره آسیب‌هایی مانند تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) همچنان مورد بحث فعال است.

Definition

غربالگری سرطان پستان، معاینه زنان بدون علامت، عمدتاً با ماموگرافی، برای تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه با هدف کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان پستان است.

Scope

این موضوع روش‌های اصلی غربالگری — ماموگرافی فیلمی و دیجیتال، با نقش‌های مکمل برای سونوگرافی، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، و معاینه بالینی یا خودآزمایی پستان — و شواهد مربوط به مزایا و مضرات حاصل از آزمایش‌های تصادفی و بررسی‌های مستقل را پوشش می‌دهد. این یک مرجع روش‌شناختی و بهداشت عمومی است و سن شروع یا توقف غربالگری برای هر فرد را مشخص نمی‌کند.

Core questions

• ماموگرافی غربالگری چقدر مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را کاهش می‌دهد و در چه محدوده سنی؟
• میزان تشخیص بیش از حد چقدر است و چگونه باید آن را در برابر جان‌های نجات یافته سنجید؟
• چه زمانی روش‌های مکمل مانند MRI یا سونوگرافی ارزش بیشتری نسبت به ماموگرافی به تنهایی اضافه می‌کنند؟
• چرا نهادهای راهنما از شواهد آزمایشی تقریباً یکسان به توصیه‌های متفاوتی می‌رسند؟

Key concepts

• ماموگرافی غربالگری (فیلمی و دیجیتال)
• سونوگرافی و MRI مکمل
• معاینه بالینی و خودآزمایی پستان
• کاهش مرگ و میر به عنوان پیامد مورد نظر
• تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
• مثبت‌های کاذب و فراخوان
• تراکم پستان
• تعادل سود و زیان

Mechanisms

ماموگرافی از اشعه ایکس با دوز پایین برای تشخیص توده‌ها، تغییر شکل معماری، و میکروکلسیفیکاسیون‌هایی استفاده می‌کند که ممکن است نشان‌دهنده سرطان پستان اولیه یا کارسینوم داکتال درجا (ductal carcinoma in situ) باشند. غربالگری تنها زمانی می‌تواند مرگ و میر را کاهش دهد که تشخیص را به مرحله‌ای برساند که درمان مؤثرتر باشد، و معیار پذیرفته شده برای سنجش مزیت، کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان پستان (و در حالت ایده‌آل، مرگ و میر ناشی از همه علل) در مقایسه‌های تصادفی است، نه بهبود بقا، که توسط سوگیری‌های زمان پیشرو (lead-time bias) و طول (length bias) متورم می‌شود. همین تشخیص زودهنگام که مزایایی دارد، مضراتی نیز به همراه دارد: فراخوان‌های مثبت کاذب و بیوپسی‌ها، و تشخیص بیش از حد سرطان‌ها — به ویژه برخی ضایعات درجا — که هرگز علامت‌دار نمی‌شدند و منجر به درمان بیش از حد می‌شوند. بافت متراکم پستان حساسیت ماموگرافی را کاهش می‌دهد، که سونوگرافی یا MRI مکمل را در گروه‌های منتخب با خطر بالاتر توجیه می‌کند.

Clinical relevance

غربالگری پستان جزء اصلی خدمات پیشگیری از سرطان و موضوع مکرر تصمیم‌گیری مشترک است، بنابراین درک مبنای شواهد آن برای ارزیابی توصیه‌ها مهم است. این مدخل نحوه عملکرد روش‌ها و آنچه آزمایش‌ها در مورد مزایا و مضرات نشان می‌دهند را توضیح می‌دهد؛ این یک جهت‌گیری مرجع است و سن شروع، سن توقف، یا فاصله زمانی برای هیچ فردی را توصیه نمی‌کند، که به خطر شخصی و دستورالعمل‌های فعلی بستگی دارد.

Epidemiology

سرطان پستان شایع‌ترین سرطان تشخیص داده شده در میان زنان در اکثر کشورها و یکی از علل اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان است. در جایی که غربالگری ماموگرافی سازمان‌یافته معرفی شد، روندهای مرحله تشخیص و مرگ و میر به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، اگرچه تفکیک سهم غربالگری از بهبود درمان از نظر روش‌شناختی دشوار است.

Evidence & guidelines

آزمایش‌های تصادفی سوئدی، که در یک بررسی کلی بلندمدت خلاصه شده‌اند، کاهش آماری معنی‌داری در مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را با دعوت به غربالگری ماموگرافی نشان دادند (nystrom-2002). بررسی‌های مستقل، مزیت کاهش مرگ و میر را تأیید کرده‌اند در حالی که تشخیص بیش از حد را به عنوان یک آسیب قابل توجه کمی‌سازی کرده‌اند: هیئت مستقل بریتانیا هم جان‌های نجات یافته و هم سرطان‌های تشخیص داده شده بیش از حد را برای یک جمعیت غربالگری شده تخمین زد (independent-uk-panel-2012)، و یک بررسی کاکرین به نتایج محتاطانه‌تری در مورد مزیت خالص رسید (gotzsche-cochrane-2009). نهادهای راهنما مانند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force) این شواهد را برای صدور توصیه‌های خاص سن و فاصله زمانی ارزیابی می‌کنند (uspstf-breast-2016)؛ آستانه‌های دقیق باید از دستورالعمل‌های فعلی گرفته شوند نه از این مدخل مرجع.

History

آزمایش‌های تصادفی غربالگری ماموگرافی، که با مطالعه طرح بیمه سلامت در دهه 1960 و آزمایش‌های دو شهرستان سوئدی و سایر آزمایش‌های اروپایی در دهه‌های 1970 و 1980 آغاز شد، نشان دادند که غربالگری می‌تواند مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را کاهش دهد و منجر به برنامه‌های سازمان‌یافته در بسیاری از کشورها شد. از دهه 1990 به بعد، روش‌شناسان به طور فزاینده‌ای بر مضرات، به ویژه تشخیص بیش از حد، تأکید کردند، که منجر به بررسی‌های مستقل در دهه‌های 2000 و 2010 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) و تغییر به سمت ارائه هم مزایا و هم مضرات در تصمیمات غربالگری شد.

Debates

میزان سود کاهش مرگ و میر و آسیب تشخیص بیش از حد چقدر است؟

تخمین‌های جان‌های نجات یافته و سرطان‌های تشخیص داده شده بیش از حد بین تحلیل‌ها بسته به انتخاب آزمایش و روش‌ها به طور قابل توجهی متفاوت است، و این عدم قطعیت بخش عمده‌ای از اختلاف نظر در مورد سیاست غربالگری و سنین توصیه شده را هدایت می‌کند.

در چه سنی باید غربالگری شروع شود و هر چند وقت یکبار باید انجام شود؟

از آنجا که تعادل سود و زیان با سن و خطر پایه تغییر می‌کند، نهادهای راهنما در مورد سن شروع و فاصله زمانی با وجود استفاده از شواهد تصادفی تقریباً یکسان، متفاوت هستند.

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

آیا ماموگرافی غربالگری مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را کاهش می‌دهد؟

آزمایش‌های تصادفی و بررسی‌های مستقل نشان می‌دهند که دعوت زنان به ماموگرافی غربالگری، مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را کاهش می‌دهد، اگرچه اندازه این مزیت مورد بحث است و با سن متفاوت است.

تشخیص بیش از حد در غربالگری پستان چیست؟

تشخیص بیش از حد، شناسایی سرطانی در پستان است که هرگز در طول عمر فرد علائم یا مرگ ایجاد نمی‌کرد؛ از آنجا که در زمان تشخیص نمی‌توان آن را از سرطان مضر تشخیص داد، منجر به درمانی می‌شود که هیچ سودی ندارد و یکی از مضرات اصلی غربالگری است.