اصول و روش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم

غربالگری سرطان دهانه رحم، افراد بدون علامت دارای دهانه رحم را برای تشخیص تغییرات پیش‌سرطانی یا سرطان مهاجم اولیه دهانه رحم مورد آزمایش قرار می‌دهد. از آنجا که تقریباً تمام سرطان‌های دهانه رحم ناشی از عفونت پایدار با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) پرخطر هستند و به آرامی از طریق ضایعات پیش‌ساز قابل تشخیص توسعه می‌یابند، دهانه رحم یک هدف بسیار مطلوب برای غربالگری است که با استفاده از سیتولوژی دهانه رحم، آزمایش HPV یا ترکیبی از این دو انجام می‌شود.

Definition

غربالگری سرطان دهانه رحم، آزمایش افراد بدون علامت دارای دهانه رحم، با استفاده از سیتولوژی و/یا آزمایش HPV پرخطر، برای شناسایی ضایعات داخل اپیتلیالی پیش‌سرطانی یا سرطان اولیه دهانه رحم است تا بتوان آنها را قبل از پیشرفت به بیماری مهاجم درمان کرد.

Scope

این موضوع به مبانی بیولوژیکی غربالگری دهانه رحم، روش‌های اصلی غربالگری (سیتولوژی معمولی و مبتنی بر مایع، آزمایش اولیه HPV و آزمایش همزمان)، فاز طولانی پیش‌بالینی که غربالگری را مؤثر می‌سازد، و تغییر از سیتولوژی به سمت استراتژی‌های مولکولی مبتنی بر HPV می‌پردازد. این موضوع غربالگری دهانه رحم را به عنوان یک مبحث روش‌شناختی و بهداشت عمومی بررسی می‌کند و برنامه‌های غربالگری فردی را مشخص نمی‌کند.

Core questions

• چرا دهانه رحم در مقایسه با سایر اندام‌ها به ویژه برای غربالگری مناسب است؟
• غربالگری مبتنی بر سیتولوژی و مبتنی بر HPV از نظر حساسیت، ویژگی و فاصله غربالگری چه تفاوتی دارند؟
• نقش HPV به عنوان یک علت ضروری چیست و چگونه استراتژی غربالگری را تغییر می‌دهد؟
• ضایعات پیش‌ساز تشخیص داده شده در غربالگری چگونه مدیریت می‌شوند بدون اینکه آنهایی که پسرفت می‌کنند بیش از حد درمان شوند؟

Key concepts

• ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به عنوان علت ضروری
• نئوپلازی داخل اپیتلیالی دهانه رحم (CIN) و ضایعات پیش‌ساز
• سیتولوژی معمولی و مبتنی بر مایع (تست پاپ)
• آزمایش اولیه HPV
• آزمایش همزمان (سیتولوژی به علاوه HPV)
• بازرسی بصری با اسید استیک (VIA)
• کولپوسکوپی و تریاژ
• فاز طولانی پیش‌بالینی قابل تشخیص

Mechanisms

عفونت پایدار با انواع HPV انکوژنیک، باعث توسعه نئوپلازی داخل اپیتلیالی دهانه رحم می‌شود، که یک پیش‌ساز است و می‌تواند طی سال‌ها به سرطان مهاجم پیشرفت کند، اما ممکن است پسرفت نیز داشته باشد. غربالگری سیتولوژی به دنبال ناهنجاری‌های سلولی این ضایعات است، در حالی که آزمایش HPV DNA یا RNA ویروسی را که باعث آنها می‌شود، شناسایی می‌کند؛ آزمایش HPV برای ضایعات با درجه بالا حساسیت بیشتری دارد و از آنجا که یک آزمایش منفی اطمینان‌بخشی پایداری را فراهم می‌کند، از فواصل غربالگری طولانی‌تر حمایت می‌کند. آزمایش‌های تصادفی نشان می‌دهند که غربالگری مبتنی بر HPV بیماری با درجه بالا را زودتر تشخیص می‌دهد و محافظت بیشتری در برابر سرطان مهاجم نسبت به سیتولوژی در دوره‌های بعدی فراهم می‌کند (ronco-2014)، و حتی یک دور آزمایش HPV می‌تواند سرطان پیشرفته و مرگ و میر را در محیط‌های با منابع کم کاهش دهد (sankaranarayanan-2009). افراد با نتیجه مثبت غربالگری، اغلب به کولپوسکوپی ارجاع داده می‌شوند تا ضایعات قبل از درمان تأیید و درجه‌بندی شوند.

Clinical relevance

غربالگری دهانه رحم یکی از ارکان پیشگیری از سرطان و یکی از معدود برنامه‌های غربالگری است که می‌تواند از سرطان پیشگیری کند، نه فقط آن را زودتر تشخیص دهد، با درمان ضایعات پیش‌ساز. درک روش‌های آن برای ارزیابی شواهد و سیاست‌های غربالگری مهم است. این مدخل نحوه عملکرد روش‌ها و چگونگی حمایت شواهد از آنها را توضیح می‌دهد؛ این یک جهت‌گیری مرجع است و سنین، فواصل یا مدیریت غربالگری را برای هیچ فردی تجویز نمی‌کند، که توسط دستورالعمل‌های فعلی و قضاوت بالینی تعیین می‌شوند.

Epidemiology

سرطان دهانه رحم یکی از شایع‌ترین سرطان‌ها در میان زنان در سراسر جهان است، با بیشترین بار در مناطقی که فاقد غربالگری سازمان‌یافته هستند. در جایی که برنامه‌های سیتولوژی با کیفیت بالا ایجاد شد، بروز و مرگ و میر در دهه‌های بعدی به طور قابل توجهی کاهش یافت، و معرفی آزمایش HPV و واکسیناسیون HPV اهداف حذف سرطان دهانه رحم را به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی مطرح کرده است.

Evidence & guidelines

آزمایش‌های تصادفی اروپایی نشان دادند که غربالگری مبتنی بر HPV از سرطان مهاجم دهانه رحم بیشتر از سیتولوژی پیشگیری می‌کند (ronco-2014)، و یک آزمایش تصادفی خوشه‌ای در روستاهای هند کاهش مرگ و میر را از یک آزمایش HPV واحد نشان داد (sankaranarayanan-2009). با توجه به این شواهد، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force) غربالگری دهانه رحم را با سیتولوژی، آزمایش اولیه HPV یا آزمایش همزمان در محدوده‌های سنی مشخص توصیه می‌کند (uspstf-cervical-2018)، و سازمان بهداشت جهانی آزمایش HPV را به عنوان روش اولیه ترجیحی تأیید کرده است. سنین و فواصل خاص باید از دستورالعمل‌های فعلی گرفته شود نه از این مدخل مرجع.

History

غربالگری سیتولوژیک با اثبات جورج پاپانیکولائو آغاز شد که سلول‌های دهانه رحم جدا شده می‌توانند سرطان را نشان دهند، و تست پاپ به یکی از موفق‌ترین آزمایش‌های غربالگری قرن بیستم تبدیل شد. شناسایی توسط هارالد زور هاوزن و دیگران که HPV پرخطر علت ضروری سرطان دهانه رحم است، این حوزه را متحول کرد و ابتدا به واکسن‌های HPV و سپس به غربالگری مبتنی بر HPV منجر شد، که آزمایش‌های تصادفی در دهه‌های 2000 و 2010 نشان دادند که محافظت بیشتری نسبت به سیتولوژی دارد (ronco-2014, sankaranarayanan-2009).

Debates

آزمایش اولیه HPV در مقابل سیتولوژی یا آزمایش همزمان

آزمایش HPV حساسیت بیشتری دارد و از فواصل طولانی‌تر حمایت می‌کند اما ویژگی کمتری نسبت به سیتولوژی دارد، که سوالاتی را در مورد تریاژ بهینه نتایج مثبت HPV و نحوه تعادل بین تشخیص زودهنگام و ارجاعات بیشتر مطرح می‌کند؛ برنامه‌ها در مورد اینکه آیا فقط از HPV، سیتولوژی یا هر دو استفاده می‌کنند، متفاوت هستند.

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Guglielmo Ronco
• Rengaswamy Sankaranarayanan

Seminal works

• ronco-2014
• sankaranarayanan-2009
• uspstf-cervical-2018

Frequently asked questions

چگونه غربالگری دهانه رحم می‌تواند از سرطان پیشگیری کند نه اینکه فقط آن را زود تشخیص دهد؟

غربالگری ضایعات داخل اپیتلیالی پیش‌سرطانی را شناسایی می‌کند که می‌توانند قبل از مهاجم شدن درمان شوند، بنابراین از توسعه سرطان پیشگیری می‌شود نه اینکه فقط در مرحله اولیه یافت شود.

چرا آزمایش HPV در بسیاری از برنامه‌ها جایگزین تست پاپ شده است؟

آزمایش HPV برای ضایعات با درجه بالا حساسیت بیشتری دارد، و یک نتیجه منفی اطمینان‌بخشی طولانی‌مدت‌تری را فراهم می‌کند و امکان افزایش ایمن فاصله غربالگری را می‌دهد؛ آزمایش‌های تصادفی نشان می‌دهند که از سرطان مهاجم دهانه رحم بیشتر از سیتولوژی پیشگیری می‌کند.